久留米クラス【人間関係】1UNO Log （ウノローグ）特別編

下記のフォームに記入して「確定」ボタンをクリックしてください。（※は必須項目）

お名前 ※
フリガナ ※
メールアドレス ※
TEL ※
ご年齢	選択下さい ～19 20～29 30～39 40～49 50～59 60～
都道府県 ※	都道府県をお選びください。 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 不明
受講日 ※	5月23日土曜（久留米クラス）
エントリーする講座（複数選択可） ※	第一部ー構造ー(12-16時) 第二部ーわたしー(16-20時)
受講方法（複数選択可） ※	リアル受講（久留米シティプラザ） オンライン受講（全国OK） 後日アーカイブ動画受講
支払い方法について ※	選択下さい 銀行振込 オンラインクレジット決済
リアル受講の放課後	放課後の懇親会に参加する！ 当日考えます！
ひとことコメント
ご紹介者がいらっしゃればお名前を