日本鍼灸師会 新規入会届 申請フォーム

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メールアドレス ※
申請者 ※	所属師会担当者
申請区分 ※	公益社団法人日本鍼灸師会 入会届
所属師会名 ※
所属師会担当者名 ※	(姓と名の間にスペースを入れてください)　所属　一郎　など
入会者氏名 ※	(姓と名の間にスペースを入れてください)　山田　太郎　など
フリガナ ※	(姓と名の間にスペースを入れてください)　ヤマダ　タロウ　など
生年月日 ※	(yyyy年mm月dd日で入れてください)　1980年12月25日　など
性別 ※	男 女
所属師会入会年月日 ※	(yyyy年mm月dd日で入れてください)　2022年04月01日　など
メールアドレス区分 ※	自宅 治療院(勤務先)
メールアドレス ※
緊急連絡先(本人以外) ※
自宅住所 郵便番号 ※	170-0001 など
自宅住所 都道府県市区 ※	東京都豊島区 など
自宅住所 郡町村番地 ※	西巣鴨2-1-19 など
自宅住所 マンション名など	二葉ビル2階 など
電話番号 ※	03-5944-5089 など
FAX番号	03-5944-5087 など
営業形態 ※	開業 出張専業 勤務 開業準備中 その他
治療院名(勤務先名)	○○鍼灸院 など
治療院(勤務先)住所 郵便番号	100-0001 など
治療院(勤務先)住所 都道府県市区	○○県○○○市 など
治療院(勤務先)住所 群町村番地	○○○町 1-2-3 など
治療院(勤務先)住所 マンション名など	○○マンション101 など
治療院(勤務先)住所 電話番号	000-000-0000 など
治療院(勤務先)住所 FAX番号	000-000-0000 など
治療院(勤務先)ホームページ	https://www.harikyu.or.jp/ など
はり師免許番号	123456 など
はり師免許交付日	(yyyy年mm月dd日で入れてください)　2022年04月01日　など
きゅう師免許番号	123456 など
きゅう師免許交付日	(yyyy年mm月dd日で入れてください)　2022年04月01日　など
あん摩・マッサージ・指圧師免許番号	123456 など
あん摩・マッサージ・指圧師免許交付日	(yyyy年mm月dd日で入れてください)　2022年04月01日　など
その他資格1	鍼灸教員 医師 薬剤師 柔道整復師 理学療法士 介護支援専門員(ケアマネ) その他
その他資格2	(上記で「その他」を選択した方はご記入ください)
日本鍼灸新報送付先 ※	自宅郵送 治療院郵送 メール送信
鍼灸新報のデイジー版(音声CD-R) ※	希望する 希望しない
労災保険特別加入 ※	加入 未加入 申請中 加入予定
賠償責任保険 ※	加入 未加入 申請中 加入予定
備考

　

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