日本鍼灸師会新規入会届申請フォーム

所属師会担当者様専用申請フォームです。既に日鍼会会員の方は、日鍼会新規入会申請は不要です。
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最初の入力欄の「メールアドレス」には、「所属師会担当者様のメールアドレス」をご入力ください。

下記のフォームに記入して「確定」ボタンをクリックしてください。（※は必須項目）

メールアドレス ※
申請者 ※	所属師会担当者
申請区分 ※	公益社団法人日本鍼灸師会入会届
所属師会名 ※
所属師会担当者名 ※	(姓と名の間にスペースを入れてください)　所属　一郎　など
入会者氏名 ※	(姓と名の間にスペースを入れてください)　山田　太郎　など
フリガナ ※	(姓と名の間にスペースを入れてください)　ヤマダ　タロウ　など
生年月日 ※	(yyyy年mm月dd日で入れてください)　1980年12月25日　など
性別 ※	男女
所属師会入会年月日 ※	(yyyy年mm月dd日で入れてください)　2022年04月01日　など
メールアドレス区分 ※	自宅治療院(勤務先)
入会者メールアドレス ※
緊急連絡先(本人以外) ※
自宅住所郵便番号 ※	170-0001 など
自宅住所都道府県市区 ※	東京都豊島区など
自宅住所郡町村番地 ※	西巣鴨2-1-19 など
自宅住所マンション名など	二葉ビル2階など
電話番号 ※	03-5944-5089 など
FAX番号	03-5944-5087 など
営業形態 ※	開業出張専業勤務開業準備中その他
治療院名(勤務先名)	○○鍼灸院など
治療院(勤務先)住所郵便番号	100-0001 など
治療院(勤務先)住所都道府県市区	○○県○○○市など
治療院(勤務先)住所群町村番地	○○○町 1-2-3 など
治療院(勤務先)住所マンション名など	○○マンション101 など
治療院(勤務先)住所電話番号	000-000-0000 など
治療院(勤務先)住所 FAX番号	000-000-0000 など
治療院(勤務先)ホームページ	https://www.harikyu.or.jp/ など
はり師免許番号 ※	(ない場合は、なしと入れてください)　123456 など
はり師免許交付日	(yyyy年mm月dd日で入れてください)　2022年04月01日　など
きゅう師免許番号 ※	(ない場合は、なしと入れてください)　123456 など
きゅう師免許交付日	(yyyy年mm月dd日で入れてください)　2022年04月01日　など
あん摩・マッサージ・指圧師免許番号	123456 など
あん摩・マッサージ・指圧師免許交付日	(yyyy年mm月dd日で入れてください)　2022年04月01日　など
その他資格1	鍼灸教員医師薬剤師柔道整復師理学療法士介護支援専門員(ケアマネ) その他
その他資格2	(上記で「その他」を選択した方はご記入ください)
日本鍼灸新報送付先 ※	自宅郵送治療院郵送メール送信
鍼灸新報のデイジー版(音声CD-R) ※	希望する希望しない
労災保険特別加入 ※	加入未加入申請中加入予定
賠償責任保険 ※	加入未加入申請中加入予定
備考