【わたしの居場所】支援者の方限定　月イチ見学会の申込書

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氏名 ※	姓: 名:
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TEL ※
所属事業所名 ※
所属分類 ※	計画相談支援 就労支援事業所 医療機関 行政
ご希望時間帯 ※	6/10(火) 10:30~ 6/10(火) 13:00~ 6/10(火) 15:00~ 7/8(火) 10:30~ 7/8 (火)13:00~ 7/8(火) 15:00〜
見学希望の内容（該当するもの全てチェックください） ※	施設の設備・雰囲気を知りたい 入居を検討中の方で代理で見学 支援先候補として見ておきたい その他
「その他」の方へ詳細をご記入下さい。
見学人数 ※	1人 2人 3人 4人 5人
お伝えしたいことがありましたらご自由にご記入ください。