夕張メロン農家直送先行予約

下記のフォームに記入して「確定」ボタンをクリックしてください。（※は必須項目）

氏名 ※	姓: 名:
フリガナ ※
メールアドレス ※
TEL ※
郵便番号 ※	〒
都道府県 ※	都道府県をお選びください。 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 不明
住所 ※
夕張メロンご注文内容 ※	夕張メロン8kg/5～6玉　16,700円 （税込　送料無料） 夕張メロン小箱　2玉　9,500円　（税込　送料無料）
お支払方法 ※	銀行振込のみ
お届け先 ※	申込者と同じ 申込者と別
お届け先を申込者と別を選択された方は、お届け先名と住所と電話番号をご記入ください。
その他、日時指定や同時に複数個お申込みの方はこの欄に詳細をご記入ください。