ステイアクシス入会申込み

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住所
会員種類	1.大人のクラス(月2回) 2.大人のクラス(月4回) 3.大人のクラス(月8回) 4.大人のクラス(フリー) 5.キッズのクラス(週1回) 6.キッズスクール 7.ダンス検定
入会動機／目標など ※
アンケート項目	1.健康である 2.通院中 3.薬用歴 4.既往症 5.その他(気になること)
上記の詳細
緊急連絡先（氏名・続柄）
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