2024年ラ・ガレン・正規留学お申込書情報 2/2【スイス留学.com】

～お子様の医療情報など～
お手数ですが、メールアドレスとお子様のお名前をもう一度ご記入ください。

下記のフォームに記入して「確定」ボタンをクリックしてください。（※は必須項目）

氏名 ※	姓: 名:
メールアドレス ※
身長（cm） ※
体重（kg） ※
血液型（不明な場合は、「不明」とご入力ください。） ※
お子様はエピペンを使用していますか。 ※	はい いいえ
お子様には投薬が必要なアレルギーがありますか。 ※	なし ナッツ類 卵 グルテン 乳糖 薬 ダスト（埃） その他
アレルギーがある場合、詳細をご説明ください。
常服薬や食事制限、特別なケア（喘息吸入器や湿疹のためのクリームの使用、理学療法など）が必要であれば詳細を、なければ「なし」とご入力ください。 ※
お子様について、特記すべき事柄を選択してください。 ※	なし 視力（コンタクトレンズ、メガネ） 心臓 ぜんそく 肌・皮膚 消化器官 耳/鼻/のど 頭痛/片頭痛 歯 食事 乗り物酔い 花粉症 暗所恐怖症 虫刺され
選択した事柄について詳細をご説明ください。
お子様が装着しているものはありますか。	眼鏡 コンタクトレンズ 歯列矯正器具（24時間） リテーナー（夜間のみ）
食事制限はありますか。	コーシャ ハラル ベジタリアン ビーガン
投薬治療を必要としない食物不耐症はありますか。 ※	なし 乳製品 卵 グルテン その他
選択した事項について詳細をご説明ください。（上述以外の宗教やその他の理由で食べられないものがある場合もご説明ください。）
参加できない特定のスポーツがあれば、その種類および理由をご入力ください。（なければ、「なし」とご入力ください。） ※
その他、お子様の健康について特記すべきことがあれば詳細を、なければ「なし」とご入力ください。 ※
これまでに受けた予防接種を全て選択してください。 ※	ポリオ 肝炎 百日咳 コレラ 麻疹・おたふく風邪 ジフテリア 風疹 破傷風 黄熱病 結核 新型コロナウイルス なし
	以下重要事項です。ご一読いただき、チェックをお願いいたします。
保護者は入力した情報に間違いがなく、お子様が健康であることを保証します。このフォームに記載がない事項に関しては、学校は一切責任を負いません。 ※	承諾する
スイス滞在中に万一お子様が怪我をされたり病気になったりした場合、当校の判断により、お子様が適切な医療機関で診察、抗生物質の投与を含むあらゆる治療を受けることを承諾しますか。 ※	承諾する
お子様の写真や動画がラ・ガレン校のサイトやSNSで掲載されることを許可しますか。お子様の個人情報は親御様の同意がない限り公開されません。 ※	許可する 許可しない
お子様の写真や動画の使用を許可しない場合、学校は最善を尽くしますが、全校生徒の集合写真などでは、お子様が写ってしまうことがございますが、承諾いただけますか。 ※	承諾する
一般条件及び費用に関する規則⇗を読み、承諾しますか。 ※	承諾する
ラ・ガレン校でお子様に何を期待されますか？できる限り多くの情報をお伝えください。例）英語、フランス語、スキー等の習得。国際バカロレアの取得。レベルの高い大学への入学。ガレンでの数年間の在籍など。 ※
こちらのフォームに入力した方の氏名 ※
入力日 ※
	予防接種リスト（母子手帳）をinfo@swiss-ryugaku.comまで添付メールでご提出ください。