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志望学科 ※	ゲームプログラミングコース CG・アニメ・イラストコース 医学部進学コース
志望コース(全コース3年制) ※	週3通学コース オンライン高校コース 寄宿学校コース
お名前 ※
フリガナ ※
性別 ※	男 女 未回答
生年月日 ※
郵便番号 ※	〒
都道府県 ※	都道府県をお選びください。 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 不明
住所 ※
電話（自宅）
電話（携帯） ※
最終学歴 ※	中学校 高等学校
最終学歴（学校名） ※	学校名を省略せず記入してください
最終学歴（状況） ※	卒業 卒業見込み 在学中 中退
最終学歴（日付） ※
保護者氏名 ※
フリガナ ※
本人との続柄 ※
生年月日 ※
現住所 ※
電話（自宅）
メールアドレス ※
電話（携帯） ※
会社名
会社TEL
所在地
誓約書に同意いただける場合は✓をいれてください。ーーーーーーーーーーーーーーー 誓約書 入学を志願するにあたり、下記の通り誓約いたします。 １．各提出書類に記載の事項はすべて事実と相違ありません。 ２．入学の上は、法令及び貴学院の方針に従って真面目に勉強に励みます。 ３．故意または重大な過失により貴学院に損害を与えた際は、その賠償責任を負います。 ４．授業料などの学費については、納入期限を遵守し完納いたします。 ーーーーーーーーーーーーーーー ※	誓約に同意する