小松屋　花火弁当　うなぎ牛肉弁当　オーダーフォーム

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住所 ※
小松屋店頭でのみのお渡しとなります ※	確認しました
お引渡しは11月4日となります ※	確認しました
料金前払い制となります ※	確認しました
お弁当の種類 ※	うなぎ牛肉弁当　＠4400円 うな丼　＠2500円
注文個数 ※	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11～
お引渡し時間 ※	14時 15時 16時 17時
連絡事項等ございましたらご記入ください ※