■9月3日(土)/青森/一気に爆上げ！奇跡のボーナスステージ！４７チャリ旅トークライブ！【第六弾③】

【日時】9月3日(土)　開場18:00、開始18:30、終21:00
【場所】青森市 青森駅
【定員】36名
【参加費】8,820円
【子ども枠】3席

下記のフォームに記入して「確定」ボタンをクリックしてください。（※は必須項目）

お名前 ※
メールアドレス ※
TEL ※
都道府県 ※	都道府県をお選びください。 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 不明
人数 ※	1 2 3 4 5 6
支払い方法 ※	銀行振込 クレジットカード（ペイパル）
質問・メッセージ（一言お願いします） ※
子ども枠（3席） ※本人の積極参加 ※人数など詳細はメッセージにて	小学生：500円 中学生：1,000円 高校生：2,000円