あはき師労災特別加入 次年度更新申請フォーム

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会員番号 ※	(日本あはき師厚生会の会員番号半角数字4桁をご記入ください ご不明の方は、案内メールをご参照のうえ、ご記入ください)
生年月日 ※	(西暦yyyymmddの形式でご記入ください)
連絡先電話番号 ※	(半角数字でご記入ください ご記入時、ハイフン“−”を入れてください)
所属団体 ※	日本鍼灸師会会員 日本あん摩マッサージ指圧師会会員 日本視覚障害者団体連合会員 非会員
継続希望 ※	あり なし
現在の給付基礎日額 ※	(ご不明の方は、案内メールをご参照のうえ、ご記入ください)
日額変更希望 ※	あり なし
変更希望基礎日額 (日額の変更希望が「あり」の場合のみ必須)	3,500 円 4,000 円 5,000 円 6,000 円 7,000 円 8,000 円 9,000 円 10,000 円 12,000 円 14,000 円 16,000 円 18,000 円 20,000 円 22,000 円 24,000 円 25,000 円