日本鍼灸師会 新規入会申請フォーム

ご本人様が申請される場合は、新規入会申請を行う前に、必ず、所属師会の担当者の方にご承認いただきますようよろしくお願いいたします。既に日鍼会会員の方は、日鍼会新規入会申請は不要です。

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メールアドレス ※
申請者区分 ※	本人 所属師会担当者
日鍼会新規申込 (既に日鍼会会員の方は、日鍼会新規入会申請は不要です) ※	現在、日鍼会会員ではありません
氏名 ※	姓: 名:
フリガナ ※	(姓と名の間にスペースを入れてください)
生年月日 ※	19801225 など
性別 ※	男 女
日鍼会会員区分 ※	正会員
所属師会名 ※	東京都鍼灸師会 など ※事前に所属師会の担当者の方の承認が必要です
所属師会担当者名 ※	(所属師会担当者の方の名前を入れてください) 山田太郎 など
所属師会入会年月日 ※	20220401 など
その他所属団体	全日本鍼灸学会 など
郵便番号(自宅) ※	170-0001 など
都道府県 ※	都道府県をお選びください。 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 不明
市区郡町村 ※	豊島区西巣鴨 など
番地 ※	2-1-19 など
ビル名	二葉ビル2階 など
電話番号 ※	03-5944-5089 など
FAX番号	03-5944-5087 など
治療院名(勤務先名) ※	○○鍼灸院 など
営業形態 ※	開業 出張専業 勤務 その他 開業準備中
治療院(勤務先)住所郵便番号 ※	100-0001 など
治療院(勤務先)住所都道府県市区町村郡番地 ※	○○県○○○市○○○町 1-2-3 など
治療院(勤務先)住所マンション名など	○○マンション101 など
治療院(勤務先)住所電話番号 ※	000-000-0000 など
治療院(勤務先)住所FAX番号	000-000-0000 など
治療院(勤務先)ホームページ	https://www.harikyu.or.jp/ など
はり師免許番号	123456 など
はり師免許交付日	20220401 など
きゅう師免許番号	123456 など
きゅう師免許交付日	20220401 など
あん摩・マッサージ・指圧師免許番号	123456 など
あん摩・マッサージ・指圧師免許交付日	20220401 など
その他資格1	鍼灸教員 医師 薬剤師 柔道整復師 理学療法士 介護支援専門員 その他
その他資格2	(上記で「その他」を選択した方はご記入ください)
日本鍼灸新報送付先 ※	自宅郵送 治療院郵送 メール送信
鍼灸新報のデイジー版(音声CD-R) ※	希望する 希望しない
労災保険特別加入 ※	加入 未加入 申請中 加入予定
賠償責任保険 ※	加入 未加入 申請中 加入予定
鍼灸ネット ※	登録 未登録
自宅メールアドレス
治療院(勤務先)メールアドレス
緊急連絡先(本人以外)

　
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