スワン宿命分析受付フォーム

下記のフォームに記入して「確定」ボタンをクリックしてください。（※は必須項目）

お名前 ※
フリガナ ※
メールアドレス ※
オンライン相談日（ご希望の日程を9/20以降にて３つまでお書きください） ※
希望時間※複数選択可 ※	1.　15時〜16時30分 2.　17時〜18時30分 3.　19時〜20時30分
宿命分析料（90分） ※	1. 22,000円（自分の宿命分析のみ） 2. 33,000円（＋１名命式表１枚追加） 3. 44,000円（＋２名命式表１枚追加） 4. 55,000円（＋３名命式表１枚追加）
連絡先（携帯） ※
Facebook登録名（おもちでない場合はなしとお書きください） ※	◆誤字・スペル間違いには注意ください。また、Facebookページではなく個人アカウント名でお願いします。（※メールが届かない場合など、Facebookへご連絡する用でお聞きしています）
事前アンケート１▶一番相談したい内容をお書きください ※	◆相談内容を簡単にお書きください。
事前アンケート２▶生年月日を入力してください ※	◆入力例 1970/01/01
相談したい相手がいる場合には、その方の生年月日と、あなたとの関係性をわかりやすく記入してください。自分の宿命分析だけの場合は、「なし」とご記入ください。
事前アンケート3▶過去に白鳥の講座を受けたことがある ※	1.　ある 2.　ない
事前アンケート4▶ZOOMを使用したことがある ※	1.　ある 2.　ない
宿命分析をどちらで知りましたか？ ※	アメブロ 講座参加の際 LINE 小冊子 ホームページ メルマガ ご紹介
ご紹介者（差し支えなければお知らせください）
予約の確定▶《ご入金の順番》となります。あらかじめご了承ください ※	ご入金順での予約決定とります。フォーム送信後にすぐに届く自動返信メールを必ずご確認ください。（届かない場合には迷惑ボックスに入っていないかご確認ください）
以上入力間違いはございません ※	はい