★2021Xmasパック一般ご予約フォーム★受取日未定

≪年に一度のXmasパック☆ご予約受付中≫
★3日間合計：50セット★

※送信後、必ず自動返信メールをご確認ください。届かない場合は、お手数ですが、お電話・メール・LINEでお問合せ下さい。送信エラーまたは、迷惑メールフォルダに入っている可能性があります。（docomo、au、softbankなどの携帯電話のアドレスはエラーになりますので、他のアドレスをご利用ください）

下記のフォームに記入して「確定」ボタンをクリックしてください。（※は必須項目）

氏名 ※	姓: 名:
フリガナ ※
メールアドレス ※
TEL ※
郵便番号 ※	〒
都道府県 ※	都道府県をお選びください。 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 不明
住所 ※
番地・建物名など ※
お受取日（※注意※　日付別のご注文フォームです） ※	未定：→12月15日(水)までにご連絡願います
ご来店時間 ※	15時～16時 16時～17時 17時～18時 18時～19時 未定・その他（備考欄へ）
ご予約商品・数 ※	【Xmasパック2021】　1セット2人前　2980円 【Xmasファミリーパック】（通常パック+からあげモモ・ムネ各2個+小エビマヨS）1セット2.5人前　3980円 【Xmasパック】+【ファミリーパック】　計2セット　6960円 【Xmasパック】　×2セット　5960円 【Xmasファミリーパック】　×2セット　7960円
追加：Xmasミニバーレル（限定ハニーマスタード味+定番モモムネ各4個）	・ミニバーレル　1個　1580円 ・ミニバーレル　2個　3260円
追加：名物！からあげ2種盛合せ（複数選択可）	・メガ盛(モモ10個+ムネ10個)　2400円 ・レギュラー(モモ6個+ムネ6個)　1580円 ・ミニ(モモ4個+ムネ4個)　1080円 ・おためしパック(モモ3個+ムネ3個)　880円
追加：人気のエビマヨ（複数選択可）	・特大エビマヨ　1尾　680円 ・特大エビマヨ　2尾　1200円 ・特大エビマヨ　3尾　1500円 ・3尾以上は1尾500円：備考欄にご記入ください ・小エビマヨ　S（10尾入）：1パック　600円 ・小エビマヨ　L（15尾入）1パック　880円
追加：手羽先（山椒無し・タレのみ・※Xmasパックにも4本入っています）（複数選択可）	・手羽先　追加4本　600円 ・手羽先　追加6本　900円 ・手羽先　追加8本　1200円
事前決済にご協力お願いします ※	お支払い期限：12月17日(金)まで　ご来店(現金・カード・電子マネー）または銀行振り込み：詳細は返信メールをご確認下さい。
備考欄
来年のXmasパックの先行案内や、お得な情報が配信されるメールマガジン（わとか食堂カラアゲ部）について ※	受け取る 受け取らない

入力された個人情報は、個人情報保護方針のもと厳正に管理し、お得な情報の配信や業務上のご案内のみに利用させていただきます。
それ以外の目的で使用することはございません。