脳と心のアンケートフォーム

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あなたの年代を教えてください。 ※	・20代・30代・40代・50代・60代・70代以上
あなたはお子様の父親ですか？母親ですか？ ※	・父親・母親・その他
お子様が不登校・引きこもりになり始めた年齢を教えて下さい。 ※	・〜9歳・10〜14歳・15〜19歳・20〜24歳・25〜29歳・30〜39歳・40〜49歳・50歳以上
不登校・引きこもりとなっているお子様の性別を教えて下さい。 ※	・男性・女性・その他（原因にジェンダーの件が関係している場合にはこちらをお選びください）
お子様の不登校・引きこもりは現時点でどれだけ続いていますか？ ※	・1週間以内・1ヶ月以内・3ヶ月以内・6ヶ月以内・6ヶ月〜1年・1年〜3年・3年〜5年・5年〜7年・7年以上
お子様が不登校・引きこもりになり始めてからこれまでに、あなたは以下のようなことをお子様にしたことがありますか？（複数回答可） ※	・学校へいく「べき」学校へ行かなけれ「ねばねばいけない」と言ってしまった・「何があったの？」と質問攻めをしてしまった・不登校や引き込もりを悪と決めつけ、「学校に行きなさい」「学校に行かないなら働きなさい」「これから先、どうするつもりなの？」などといった言葉を告げてしまった・部屋から出ない子供を無理やり引っ張り出そうとしてしまった・口ゲンカ、あるいは取っ組み合いのケンカをしてしまった・何もせず、そっとしておいた
上記であてはまる内容がお子様をさらに不登校・引きこもりにさせてしまったと、ご自分を責めているところがありますか？ ※	・ある・ない・どちらとも言えない
上記で「ある」と答えた場合、それにより、心身に不調をきたしているところはありますか？	・ある・ない・どちらとも言えない
お子様が不登校・引きこもりになったのは、以下の影響があると思いますか？（複数回答可） ※	・配偶者（夫または妻）の非協力・家庭内不和・離婚・シングルマザーまたはシングルファーザーである・家の経済状況が良くない・家が裕福で何不自由なく育ててきた・自身が規範型で子供にもその規範を当たり前とする育て方をしてしまった・自身の自己受容が弱いため、子供に対しても受容的に接する事が出来なかった
以下のうち、お子様のふだんの様子はどれにあてはまりますか？・不登校というだけで、外出は積極的にしている ※	・ふだんは家にいるが、自分の趣味に関する用事のときだけ外出する・ふだんは家にいるが、近所のコンビニなどには出かける・自室から出るが家からは出ない・自室からほとんど出ない
お子様に次の言葉を言われたことがありますか？（複数回答可） ※	・親だろうと自分のやりたいことに口を出さないでほしい・とにかく自分に干渉しないで放っておいてほしい・人に会いたくない・生きるのが辛い・今の環境に馴染めない・不眠症である・いじめられている・学校や会社に馴染めない・人間関係がうまくいかない・受験や就職に失敗してショックだ・自分自身が好きになれない・自分の話を聞いてほしい（相談したい）・どれも言われたことがなく、子供が何を考えているのかわからなくて不安・毒親だ・自分のことを判ろうとしてくれない・話してもわからないから話さない
.お子様の様子を見ていて次のようなことを感じられますか？（複数回答可） ※	・パソコンやスマホばかり見ている・不眠症である・不登校や引きこもりは他人のせいではなく自分自身の問題と思っている・対人関係に恐怖を抱いている
現在、お子様は各種相談機関（スクールカウンセラー、ソーシャルワーカー、学校の先生、医師や保健師などの医療関係者、臨床心理士など各種カウンセラー、弊社の有料プログラムやカウンセリング　etc.）の支援を受けていますか？または受けていましたか？ ※	・はい・いいえ
その結果、お子様にそれまでとは違う「良い変化」が出てきていますか？ ※	・はい・いいえ・どちらとも言えない
上記で「はい」と答えた場合、具体的に感じたお子様の「良い変化」についてご記入ください。（例：「子供がスクールカウンセラーを信頼しているようで、少しずつ動き始めた」「自分を理解してくれる人ができて、対人関係の恐怖が少しなくなったように思う」etc.）
ここからは、ご家族の食生活についてお聞きします。ご家庭で食事を作って提供する頻度はどのくらいですか？ ※	・ほぼ毎食作っている（または、自分が作らなくても同居の親＝お子様から見れば祖父母が毎食作ってくれている）・週に1〜2回は食事を作らず外食（ファストフード、デリバリー、スーパーのデリカ）で済ませている・仕事が忙しく、ほとんどの食事が外食である
ご家族は一日3食食べていますか？ ※	・食べている・一日2食しか食べない・子供だけは一日1〜2食しか食べない
毎食の時間帯はほぼ一定していますか？ ※	・ほぼ一定している・時々いつもと違う時間帯になる・ほぼ一定していない
食事は、お子様も食卓に来て、ご家族揃って食べていますか？ ※	・ほとんど家族揃って食べている・子供以外の家族は揃って食べるが、子供は部屋から出てこないので、部屋の前に食事を置いておく・もともと、仕事などの関係で、家族全員が揃って食事することがほとんどない・子供は家の食事を食べようとしない。自分でなにか買ってきて食べているようだ
食事を作る際、味付けは濃いですか？薄いですか？ ※	・濃い・やや濃い・ふつう・やや薄い・薄い
食事を作る・外食で済ますに関わらず、夕食にはご飯と汁物の他、おかずを何品用意していますか？ ※	・3品以上・2品・1品
食事を作る・外食で済ますに関わらず、野菜をどのくらい食べていますか？ ※	・毎食食べる・一日2食は食べる・一日1食は食べる・ほとんど食べない・子供だけはほとんど食べない
魚類はどれくらい食べていますか？ ※	・一日1食は食べる・週に3〜4回は食べる・週に1〜2回は食べる・ほとんど食べない・子供だけはほとんど食べない
きのこ、海藻、こんにゃく、大豆製品はどのくらい食べていますか？ ※	・一日1食は食べる・週に3〜4回は食べる・週に1〜2回は食べる・ほとんど食べない・子供だけはほとんど食べない
肉類はどのくらい食べていますか？ ※	・一日1食は食べる・週に3〜4回は食べる・週に1〜2回は食べる・ほとんど食べない・子供だけはほとんど食べない
食事を出す際、栄養バランスを配慮して出していますか？ ※	・いつも配慮して出している・時折配慮して出している・そこまで配慮して出していない
お子様は、食事を残さず食べていますか？ ※	・毎回残さず食べてくれる・時折残す・毎回残す・ほとんど手を付けない
お子様は、カップラーメンやスナック菓子等のジャンクフードをどのくらいの頻度で食べている様子ですか？ ※	・食事を食べずにジャンクフードばかり食べている・毎日２回以上は食べている・毎日１回は食べている・週に３～４回は食べている・週に１～２回は食べている・ほとんど食べていない
お子様は、甘い飲料水をどのくらいの頻度で飲んでいる様子ですか？ ※	・毎日２回以上は飲んでいる・毎日１回は飲んでいる・週に３～４回は飲んでいる・週に１～２回は飲んでいる・ほとんど飲んでいない・わからない
お子様は、不登校・引きこもり状態となってから、痩せましたか？太りましたか？ ※	・かなり痩せた・少し痩せた・変わっていない・少し太った・かなり太った
あなたは、こうした食生活が心身の健全な発育につながらず、また親子のコミュニケーションも深まらず、お子様の不登校・引きこもり、またあなたの心身の状態に影響した部分もあると思いますか？ ※	・思う・思わない・どちらとも言えない
あなたは、今の食生活を改善することで、お子様の不登校・引きこもり、またあなたの心身の状態の改善に少なからず貢献すると思いますか？ ※	・思う・思わない・どちらとも言えない
食生活を改善しても、お子様の不登校・引きこもり、またあなたの心身の状態の改善のための「食事だけでは足りない栄養」がある場合は、サプリメントで補うことが必要だと考えますか？ ※	・必要だ・必要だとは思わない
今野へのメッセージ・聞いてみたい事・質問がありましたら記載ください。

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