2021年ラ・ガレン・正規留学お申込書情報 2/2【スイス留学.com】
~お子様の医療情報など~
お手数ですが、メールアドレスとお子様のお名前をもう一度ご記入ください。
下記のフォームに記入して「確定」ボタンをクリックしてください。(
※
は必須項目)
氏名
※
姓:
名:
メールアドレス
※
身長
※
体重
※
血液型(不明な場合は、「不明」とご入力ください。)
※
お子様について、特記すべき事柄を選択してください。
※
視力(コンタクトレンズ、メガネ)
腸
肺
のど
分泌系
肌・皮膚
乗り物酔い
暗所恐怖症
心臓
頭痛
腹
鼻
耳(聴力など)
歯科系(矯正ワイヤーなど)
食べ物
その他
なし
選択した事柄について詳細をご説明ください。
常服薬や食事制限があれば、ご入力ください。なければ、「なし」とご入力ください。
※
右のアレルギーがありますか。
※
花粉症
動物
薬
食物
ダスト(塵)
その他
なし
アレルギーがある場合、詳細をご説明ください。
参加できない特定のスポーツがあれば、その種類および理由をご入力ください。(なければ、「なし」とご入力ください。)
※
その他、お子様の健康について特記すべきことはありますか。(なければ、「なし」とご入力ください。)
※
受けた予防接種を全て選択してください。
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ポリオ
肝炎
百日咳
コレラ
麻疹・おたふく風邪
ジフテリア
風疹
破傷風
黄熱病
結核
なし
最終歯科検診日(年/月)
※
最終眼科検診日(年/月)
※
以下重要事項です。ご一読いただき、チェックをお願いいたします。
保護者は入力した情報に間違いがなく、お子様が健康であることを保証します。このフォームに記載がない問題に関して、学校は一切責任を負いません。
※
理解する
スイス滞在中に万一お子様が怪我や病気をされた場合、ラ・ガレンや留学エージェント(SwissJoho.com GmbH)の判断により、お子様が適切な医療機関で診察、抗生物質の投与を含むあらゆる治療を受けることを承諾されますか。
※
承諾する
承諾しない
上記の承諾に例外があれば、ご説明ください。(なければ、「なし」とご記入ください。)
※
お子様の写真や動画がラ・ガレン校のサイトやSNSで掲載されることを許可しますか。お子様の個人情報は親御様の同意がない限り公開されません。
※
許可する
拒否する
下記を了承されますか。「お子様の写真や動画の使用を許可したくない場合、学校にその旨を通知しますが、全校生徒の集合写真などでは、お子様が写っていないことを保証できません。」
※
了承する
了承しない
一般条件⇗
などに関する資料を読み、了承します。
※
了承する
G Suite for Education⇗
を読み、了承します。
※
了承する
その他、お子様について特記すべきことはありますか。(なければ、「なし」とご入力ください。)
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こちらのフォームに入力した方の氏名
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入力日(年/月/日)
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予防接種リスト(母子手帳)をinfo@swiss-ryugaku.comまで添付メールでご提出ください。
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