新型コロナワクチンアンケートにご協力ください

下記のフォームに記入して「確定」ボタンをクリックしてください。（※は必須項目）

メールアドレス ※
性別 ※	男 女
年齢 ※	10代 20代 30代 40代 50代 60代 70歳以上
10日間チャレンジは実行していますか？ ※	しっかりやっている まあまあ、やっている やっていない 知らなかった
ご家族は何人ですか？ ※
あなたはワクチンを打ちましたか？ ※	1回打った 2回打った 打っていない
ご家族で打ったのは何人ですか？
（ご家族を含め）接種後、腕の痛みはありましたか？例：1回目はなかったが2回目は痛かった。私は打ったが痛みはなかった
発熱はありましたか？
家族がワクチンを打ち、あなたは打っていない方へ。何か不調がありますか？
ワクチンを打ったご家族に不調がありますか？
ワクチンを打った方へ。何か不調がありますか？
ご質問がありましたらお書きください