ホメオパシー応急相談

下記のフォームに記入して「確定」ボタンをクリックしてください。（※は必須項目）

氏名 ※	姓: 名:
メールアドレス ※
TEL
ご希望の内容 ※	応急相談【電話】（約30分） 応急相談【メール】
相談者さまの生年月日 ※
症状の経過（いつ頃からどんな症状が起きて、どんな経過をたどっているか具体的にお書きください。試したレメディとその結果などもお知らせください。） ※
現在の症状（今回レメディで対応したい症状を具体的にお書きください。症状の強さも教えてください。） ※
発症する前の状況はどうでしたか病気の原因と考えられるものを教えてください ※
持病があればご記入ください
電話相談をご希望の場合は、ご都合の良い時間をいくつかお知らせください（緊急の対応は出来かねる場合があります。ご了承ください。）
お支払方法	Paypal 銀行振込