らっぽん　はじめて　フォーム

※はじめてフォームは　ご来所する３日前までにご入力・送信をお済ませください。　(入力は5~10分ほどかかります) システムの都合上メールアドレスが必須となりますが送信することはありません。ご入力いただきます個人情報は情報提供以外の目的で使用することはありませんのでご安心ください。

下記のフォームに記入して「確定」ボタンをクリックしてください。（※は必須項目）

住所が同じでらっぽんNo.ある方はNo.をご入力ください。また往診希望の方で各地のBOXから来た方はBOX名とニックネームを教えてください。
お名前 ※
メールアドレス ※
TEL
郵便番号 ※	〒
都道府県
住所 ※
生年月日(西暦)&年齢 ※
血液型 ※	A B O AB わからない
性別 ※	男女その他
ご紹介者様おなまえ ※
来所目的を選択してください ※	症状・病気の改善美容目的からだのチェック健康管理・メンテナンス将来が不安
注意点がある方は選択してください	現在病気にかかっている過去　大病・交通事故・手術の経験がある手術・ケガ・整形などで触れてほしくないところがある出産経験がある現在　コンタクトをしている現在　生理中であるコロナワクチンを打った
その他　当てはまる項目を選択してください	よく首や腰をポキポキ鳴らす足を組んで座るよこすわり・ぺしゃんこ座りをよくするタバコを吸うお酒を飲む寝具・枕が合っていない噛み癖がある水分をあまりとらない運動はしていない１日徒歩20分以下仕事は立ちっぱなし仕事は座りっぱなし意味がなく涙が出てくる時がある職場や家庭など　いるところで著しく体調が変わる日々　ストレスが多いと感じている最近　悪夢をよく見るご飯は不規則
１番目に改善したい「お悩み」は「いつから」で「どんなつらさ」で「どんな痛み」で「いつ出るか」をご記入ください
２番目に改善したい「お悩み」は「いつから」で「どんなつらさ」で「どんな痛み」で「いつ出るか」をご記入ください
その他　美容面・健康面で改善したい「お悩み」を全てお書きください
あなたが求めているものはなんですか？	できるだけ効果の高い治療を受けたい早く治る方法やプランを教えて欲しい自分の状態や原因を詳しく教えて欲しいできるだけ早く治したい再発しないように根本改善をしたいできるなら長くは通いたくない改善を早くするための自分でできるケアを提案して欲しいプロの視点から一番の方法を教えてほしい効果が低くても期間がかかってもいいので安く通いたい
今まで受けた治療はなんですか？	マッサージ整体鍼灸エステアロマ気功その他
あなたが通院できる頻度はどのくらいですか？	毎日でも通える週２回くらい週１回くらい２週間に１回くらい忙しくて通えない遠くて通えない
からだが今以上によくなったら一番したいことを教えてください
いつまでにそれをやりたいですか？
他に何かご要望・ご相談などあればご入力ください。普段のご相談・ご予約はLINEからできます。
内容を理解したものにチェックを入れてください	⬛︎⬛︎⬛︎先払いとなります(初診15,000円) 初回は60分枠予約。二回目以降30分枠となります。返金はできません。お支払い方法は現金・PayPayのいずれかになりますらっぽんに入ったら「右側の待合室」でお待ち下さい(奥にトイレ) 無断キャンセル・遅刻が続く場合はご予約をお断りさせていただきます。遅刻する場合は事後報告でもLINEでご一報くださいお支払い方法は現金・PayPayのいずれかになりますご予約・ご相談はLINEのみとなります。精神薬・ホルモン薬を長期服用していると変化は出にくくなります。先に脱薬を目的として関わらせていただきます。偏食に関しては　負担にならない程度に指導が入ります調整効果に関連しますので病歴・後遺症・手術の有無は全てお伝えください。環境の激変・人間関係のストレスにより脳への負担が強い場合　精神的な生活指導が入ります。からだの形や弾力・可動域などで毎回判断しています。病院の数値データとは一致しないことがあります。血液検査の表がある方はそれをお持ちください。「癒し」ではなく「治療・調整」となります。適正時間で行い　接客・サービスは基本ありません。慢性の度合いによっては「今まで出たことのない毒出し」（熱・下痢・出血など）があります。その場合は一過性です。深い部分の調整のため　肋骨前部・恥骨周囲・口腔内など触れることがあります。アトピー・不妊・糖尿病などは場合によっては年単位でかかりますので100日サイクルで判断してください。
重度疾患（末期ガン余命宣告など命に関わる）の方は全てにチェックを入れてください	調整だけではコントロールできません・精神問題・栄養問題・エネルギーの問題などトータルで行いますので　「治す意志のある方」「ご自身で責任が持てる方」のみ調整を受け付けます食事・姿勢・睡眠について最高の状態を提供するために　現在の生活の全開示をお願いします。指示をいたします。ご家族の方の協力が必要になりますので　家庭環境を変えていくことも考慮してください。仕事をしている方へは　職場環境への指導が入ります。他のビジターに迷惑がかかる場合は　お断りいたします。万が一の時に緊急連絡先は必ず伝えておいてください。
からだが変化していく流れについてチェックをお願いします	はじめの３回は７日ペースで受けてください。そのあとはご都合に合わせてお越しください毎回検査して通うペースの目安を出しますのでそれを参考にご予約ください（詰める分には毎日受けても問題ありません）血液の免疫のため　水と自然塩と食用油の　必要摂取目安量も　毎回検査で出しますので参考にしてください治っていく王道パターンは　骨格→内臓→脊髄→脳→精神→エネルギーの順となりより根治に近づけますが　この通りではなく個人差はあります。
はじめは「症状の改善」「健康維持」が目的となります。そのあと「若返り」を希望される方は　こちらの項目を「共通目的」として調整させていただきます。参考にしてください。定期的にチェックを入れますので理解したものはチェックを入れてください。	普段の体温はどのくらいか？（37度超えるのが理想）足先・手先・頭に軸が通っている感覚が常にある四肢の関節全てが適度に動く感覚がある内臓は全てやわらかくて温かくて軽いと感じる頭はクリアで軽く　また　重くなっても休息によりすぐに戻せる咀嚼後　栄養がからだの中に消化し　吸収されていく感覚がある三大毒だし機能「便」「尿」「汗」は全て機能している深く気持ちよく呼吸ができている生命力の一部「背骨」は全てしなやかに動く健康の目的は「健康」ではなく「仕事・家庭・人のため」に設定されている
治っていく過程について理解したものにチェックを入れてください	ほとんどは症状が出ている場所が原因ではないので毎回原因を探ります毎回やり方が変わりますからだが書きかわると「今まで出なかった症状」が出てきます。「毒出し」が起こった場合　安静にして通り過ぎるのを待ってください
はじめは睡眠の質を変えることが目的。「回復できるからだ」に変えていきます。理解したものにチェックを入れてください	からだの書き換えは睡眠中に行われます。睡眠で回復できるようになると頭が軽くなってきます。頭が軽くなってきたら食事・食べ方・立ち方・歩き方を少しずつ変えていきます。同じ症状は出なくなります年をとるほど　からだが楽になること←これを目指しています⬛︎⬛︎⬛︎
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