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カウンセリングセラピーに対する希望 ※	はいいいえ
抱えておられる問題に取組む時間 ※ ※	あるない
他のカウンセラーへのご紹介 ※	希望する希望しない
貴方様をサポートしてくれる家族 ※	父親母親伴侶恋人兄弟その他なし
カウンセリングセラピーに対する希望 ※	根本解決対処療法
心療内科の通院歴 ※	あるなし
向精神薬の服用歴 ※	なし半年以内半年～1年 1年～3年 3年～5年 5年～10年 10年以上
ご職業 ※	会社員自営業公務員看護師教員主婦家事手伝いフリーランスアルバイト学生特殊業その他
過去COCOROのカウンセリングセラピーを受けたことがある ※	なしある
お住まいの地域 ※	山口県内その他近隣地域県外（別途お問い合わせください）
交通手段 ※	車新幹線飛行機在来線その他
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