ご予約フォーム

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氏名 ※	姓: 名:
フリガナ
メールアドレス ※
都道府県 ※
住所 ※
性別 ※	女性男性
生年月日 ※	（例：1980年12月12日）
日中ご連絡がつく電話番号 ※
現在の状態 ※	慢性症状急性症状
現在抱えておられる症状や問題を書ける範囲でお書きください ※	※2500 文字以内でお願いします
カウンセリングセラピーに対する希望 ※	根本解決対処療法
抱えておられる問題に取組む時間 ※	あるない
貴方様をサポートしてくれる家族 ※	父親母親伴侶恋人兄弟その他なし
ご希望時間帯 ※	午前10時スタート午後15時スタートどちらでも大丈夫
ご希望の曜日 ※	平日希望土日祝希望
キャンセル待ち　●キャンセルが発生した場合に優先的にご案内を差し上げます。 ※	希望する希望しない
ご職業 ※	会社員自営業公務員看護師教員主婦家事手伝いフリーランスアルバイト学生特殊業その他
心療内科の通院歴 ※	あるなし
向精神薬の服用歴 ※	なし半年以内半年～1年 1年～3年 3年～5年 5年～10年 10年以上
ご希望のセラピー ※	カウンセリングセラピー（税込 38,000円）薬害デトックスセラピー（税込 36,000円）
過去COCOROのカウンセリングセラピーを受けたことがある ※	なしある
ご希望時間帯 ※	午前10時スタート午後15時00スタート
お住まいの地域 ※	山口県内その他近隣地域県外（別途お問い合わせください）
当日の交通手段 ※	車新幹線飛行機在来線その他
COCOROからのメールを受信できる設定をお願いいたします ※	【了解】info@cocoro-sos.jpからの受信設定をお願いいたします。申し込み直後に自動返信が届かない場合はメールがブロックされている可能性があります。
備考
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