カナダ・カレッジ&大学留学手続きサポート申込フォーム

下記のフォームに記入して「確定」ボタンをクリックしてください。（※は必須項目）

氏名 ※	姓: 名:
名前（ローマ字・パスポート表記） ※
メールアドレス ※
TEL ※
郵便番号 ※	〒
都道府県 ※	都道府県をお選びください。 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 不明
住所 ※
生年月日(YYYY/MM/DD) ※
性別 ※	男性 女性
入学希望のカレッジ・大学
受講希望のプログラム・第一希望 ※
受講希望のプログラム・第二希望
入学希望時期 ※
英語レベル(IELTS)	未受験 IELTS 4.0 - IELTS 4.5 - IELTS 5.0 - IELTS 5.5 - IELTS 6.0 - IELTS 6.5 -
入学前の語学プログラム ※	希望する 希望しない 未定
お申込みサービス ※	入学手続き代行 & 受講コース登録 (¥49,500/税込) 学生寮・ホームステイ手配(¥27,500/税込) 学生ビザ申請サービス(¥44,000/税込)
緊急連絡先電話番号 ※
緊急連絡先メールアドレス ※
特記事項（申込に際し何か伝えたいことがあれば入力ください）