DDファスティングお申込

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氏名 ※	姓: 名:
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ファスティング経験 ※	ある ない
ある場合その時の体の変調など
普段の食事・規則正しい/不規則 ※	規則正しい 不規則
外食 ※	多い 少ない
玄米・雑穀食べている ※	食べている 食べていない
野菜をよく食べている ※	食べている 食べていない
コーヒー・ジュース ※	よく飲む あまり飲まない
夜食（8時以降） ※	よく食べる 食べない
空腹になると ※	力が出ない 力は出る
食後すぐ ※	よく眠る 眠らない
持病がある ※	ない ある
持病がある場合具体的に
ストレス ※	多い 少ない
睡眠 ※	不足 足りている
ここ1年体重の増減 ※	ある ない
その他コメント