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住所 ※
番地 ※
患者さんの性別 ※	男 女
患者さんの年齢 ※
どんなアレルギーがありますか？（OD本人） ※	鼻炎 花粉症 喘息 蕁麻疹 アトピー性皮膚炎 なし
どこかむくみますか？（OD本人） ※	顔が腫れる 足が浮腫む 目元がポッテリする 顔がパンパンに大きい 足が太い 目玉が飛び出ている なし
目のトラブルはありますか？（OD本人） ※	緑内障 強度近視 結膜炎 ドライアイ 目の痒み なし
どのような状況なのか簡単に教えてください ※
その他（ご質問などありましたらお書きください）