個人宿命分析（2020年5月受付フォーム）

下記のフォームに記入して「確定」ボタンをクリックしてください。（※は必須項目）

お名前 ※
フリガナ ※
メールアドレス ※
面談希望日 ※	2.　5月13日（水）※オンライン 3.　5月15日（金）※オンライン 4.　5月16日（土）※オンライン
希望時間 ※	2.　16時〜17時30分（90分）※5/13は不可 3.　18時～19時30分（90分） 4.　20時～21時30分（90分）
宿命分析料（90分） ※	20,000円（税込）
連絡先（携帯）
Facebook登録名	◆誤字・スペル間違いには注意ください。また、Facebookページではなく個人アカウント名でお願いします。（※メールが届かない場合など、Facebookへご連絡する用でお聞きしています）
事前アンケート１▶一番相談したい内容をお書きください（簡潔に） ※	◆相談内容を簡単にお書きください。
事前アンケート２▶生年月日を教えてください ※
事前アンケート3▶過去に白鳥瑞樹の宿命分析を受けたことがある	1.　ある 2.　ない
事前アンケート4▶ZOOMを使用したことがある	1.　ある 2.　ない
宿命分析をどちらで知りましたか？ ※	1.　白鳥のブログ 2.　白鳥のFacebook 3.　白鳥のセミナー・講座 4.　干支花のFacebook 5.　干支花のLINE 6.　干支花の小冊子 7.　えとラジ 8.　干支花のホームページ 9.　メルマガ 10.　どなたかのご紹介
ご紹介者（差し支えなければお知らせください）
私は上記について確認いたしました。 ※	はい