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朝起きれなくなってどれくらい経ちますか？例）１年と３ヶ月くらい ※
現在の年齢を教えてください。（ODの方） ※
性別 ※	男 女
アンケートにお答えいただいている方は？ ※	OD本人 父 母　 その他
登校状況：遅刻は？ ※	なし 週１回 週２〜３回 週のほとんど
登校状況：欠席は？ ※	なし 週１回 週２〜３回 週のほとんど 不登校
朝起こす時の状況を教えてください。例）ゆすっても叩いても反応がない。１３時間くらい寝るとやっと起きてくるが、しばらくはボーっと椅子に座っている ※
どんなアレルギーがありますか？（OD本人） ※	鼻炎 花粉症 喘息 蕁麻疹 アトピー性皮膚炎 なし
アンケートに答えていただいている方にアレルギーはありますか？ ※	鼻炎 花粉症 喘息 蕁麻疹 アトピー性皮膚炎 なし
どこかむくみますか？（OD本人） ※	顔が腫れる 足が浮腫む 目元がポッテリする 顔がパンパンに大きい 足が太い 目玉が飛び出ている なし
アンケートに答えていただいている方に浮腫みはありますか？ ※	顔が腫れる 足が浮腫む 目元がポッテリする 顔がパンパンに大きい 足が太い 目玉が飛び出ている なし
目のトラブルは？（OD本人） ※	緑内障 強度近視 結膜炎 ドライアイ 目の痒み なし
アンケートに答えていただいている方に目のトラブルはありますか？ ※	緑内障 強度近視 結膜炎 ドライアイ 目の痒み なし
備考（ご質問、お悩みのことがありましたらお書きください）