塩の摂取状況についてのアンケート調査

下記のフォームに記入して「確定」ボタンをクリックしてください。（※は必須項目）

メールアドレス ※
性別 ※	男 女
年齢 ※
何人家族ですか？ ※
ご家庭で使っている塩の製品名を教えてください。 ※
塩は何グラム入りですか？ ※
どれくらいでその塩を使い切りますか？ ※	１ヶ月くらい ２か月くらい ３ヶ月くらい それ以上
１０日間チャレンジをしていますか？ ※	やっている やっていない
当てはまる症状に✔を入れてください ※	朝顔が腫れぼったい 足が浮腫む 朝起きられない（苦手） 目が出ている 顔が大きい 該当なし
当てはまる症状があったら✔してください ※	手足などのしびれ 手のこわばり 慢性の関節痛 手足の慢性的な冷え 低体温 該当なし
排尿について ※	頻尿だと思う 夜中にトイレに起きる 尿漏れがある 夜尿症 トイレにほとんどいかない 該当なし
ご家族で上記の症状に思い当たる方がいらしたら、性別と年齢、おおよその症状を教えてください。
備考（質問などありましたらお書きください）