201911.1.2.3★横浜公演お申し込みフォーム

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性別	女性 男性 どちらでもない
ご希望のチケットにチェックをお願いします。（公演・トーク共通。フリーチケットはご本人限定） ※	１回チケット（2000円) ２回チケット（3000円) ３回チケット（4000円） フリーチケット（5000円）
参加ご希望の回にチェックをお願いします。（２日１４時「カナリヤの記憶」は満席となりました） ※	11.1.19;00★「メンヘラ・エチュード」 11.2.11;00★トーク「『自分』とともに生きる」 （ 満席）11.2.14;00★「カナリヤの記憶」 11.2.19;00★「カナリヤの記憶」 11.3.11;00★トーク「家族と私の距離（あいだ）」 11.3.14;00★「メンヘラ・エチュード」 11.3.18;00★「メンヘラ・エチュード」
よろしければ、出演者に「応援メッセージ」をお願いします。
主催者への質問・ご意見等がありましたら、お気軽にどうぞ。