チアリーダー変更希望フォーム　

チアリーダーの変更は１か月単位で可能です。
3日前までにご提出ください。

【注意！！！】
こちらは受講期間中に変更希望がある場合の受付フォームになります。
アフターフォローご継続や基礎から栄養学に切り替わる際は再度チアリーダー申請が必要となるためこちらのフォームからは送信しないでください。

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下記のフォームに記入して「確定」ボタンをクリックしてください。（※は必須項目）

お名前 ※
フリガナ ※
メールアドレス ※
都道府県 ※	都道府県をお選びください。 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 不明
現在のチアリーダー名 ※
【変更希望の方】変更を希望する理由（チアリーダーにはお知らせしませんのでご安心ください）【継続希望の方】継続とご記入ください ※
チアリーダー第一希望（決められない方は、協会一任）継続希望の方は「同上」とご記入ください。 ※
チアリーダー第二希望（決められない方は、協会一任）継続希望の方は「同上」 ※
講座名 ※	基礎講座 アフターフォロー 栄養学講座 インストラクター講座 その他
講座・コメントスタート日 ※
身長 ※
体重 ※
年齢 ※
独身・既婚 ※	既婚 独身
当てはまるものをお選びください ※	スイーツ好き お酒好き 食べないダイエット派 糖質オフ経験あり 食べすぎで太っている 夜勤がある 外食多い 持病有or服薬中 妊娠中・授乳中・妊活中
どんなダイエットをしてきましたか？
どんなお仕事ですか。座っている時間が長い、立ち仕事、週〇日、フルタイム勤務など。
家族構成やお子様の年齢など教えてください。
その他チアリーダーのご希望がありましたらお書きください
その他のご連絡
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