【体験】キャンセル待ち受付フォーム

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お名前 ※
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メールアドレス ※
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生年月日（例1978年9月10日） ※
性別 ※	女性 男性
ご案内の方法（複数選択可） ※	ショートメール（SMS） Eメールアドレス
職業 ※	会社員 自営業 公務員 看護師 教員 主婦 フリーランス アルバイト 学生 特殊業 その他
現在の状態 ※	急性症状 慢性症状
現在抱えておられる症状や問題を具体的にお書きください。 ※
抱えておられる問題に取組む時間 ※	ある ない
心療内科の通院歴 ※	なし ある
向精神薬の服用歴 ※	なし 半年以内 半年～1年 1年～3年 3年～5年 5年～10年 10年以上
貴方様をサポートをしてくれる家族 ※	父親 母親 伴侶 恋人 兄弟 その他 なし
カウンセリングセラピーに関する質問
ご希望日程（複数選択可） ※	平日（午前） 平日（午後） 土日祝 県外者（有給休暇での日程調整）
お住いの地域 ※	下関市 宇部市 山口市 防府市 周南市 その他（山口県内） 関東地方 関西地方 四国地方 九州地方 その他（県外）
交通手段 ※	車 飛行機 新幹線 在来線 徒歩 その他
受信確認 ※	【了解】info@cocoro-sos.comからの受信設定をお願いいたします。申し込み直後に自動返信が届かない場合はメールがブロックされている可能性があります。
ご利用規約 ※	【同意する】キャンセル待ち受付フォームの情報は、日程のご調整のご案内に利用させて頂きます。現在抱えておられる問題の解決に関するご相談・ご質問等のご回答は控えさせて頂いております。どうぞご了承くださいませ。