ノバスコシア州高校留学プログラム入学申請フォーム・５（健康状態について）

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今までに以下の病気や症状をしたことがありますか？	虫垂炎（盲腸） 喘息 セリアック病 水疱瘡 咳（持続性） 糖尿病 識字障害 夜尿症 甲状腺腫 偏頭痛 肝炎 ヘルニア 腎臓疾患 学習障害 マラリア 麻疹 髄膜炎 伝染性単核症 おたふく 寄生虫感染 急性肺炎 急性灰白髄炎 乾癬 リウマチ熱 風疹 猩紅熱 発作性疾患 不眠症 甲状腺障害 結核 めまい・空間失調 その他
今までに以下の器官部位に病気、障害、異状をしたことがありますか？	腹部器官 骨・関節 血液 脳 耳・聴覚 食事 目・視覚 泌尿器官 心臓・循環器 心肺機能・肺 肌 鼻喉 拡張蛇行静脈
上記２項目でチェックをした場合はその詳細をご記載ください。
アレルギーはありますか？	はい いいえ
「はい」の場合の詳細
現在、日常的に服用している薬はありますか？	はい いいえ
「はい」の場合の詳細
現在、治療を受けている病気や精神的な症状はありますか？	はい いいえ
「はい」の場合の詳細
留学中も薬の服用が必要ですか？	はい いいえ
「はい」の場合の詳細
過去５年間で運動に制限を受けたことがありますか？（お医者さんから）	はい いいえ
「はい」の場合の詳細
精神科・カウンセラー・セラピストへ相談をしたことがありますか？	はい いいえ
「はい」の場合の詳細
精神科・カウンセラー・セラピストからの治療を受けたことがありますか？	はい いいえ
「はい」の場合の詳細
私はこの健康状態のセクションに書かれた以外の病気や症状が他にないことを誓います。	はい いいえ
私は日本において犯罪歴や現在、自らが起こした犯罪により刑を受けていないことを誓います。	はい いいえ