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住所
最寄駅
沿線
徒歩での所要時間（受講場所～駅間）
駐車場　※講師が車で訪問する場合があります。	選択して下さい 有 無
送迎（受講場所～駅間）	選択して下さい 可 不可
受講場所	選択して下さい 自宅 カフェ オンライン オフィス・工場・店舗 社内サークル 幼稚園・保育園 公的学童・NPO サークル 小規模英語教室 英会話スクール プリスクール インターナショナルスクール 学校・専門学校 スポーツクラブ 学習塾 その他
参加人数　※想定される最大の人数をご記入下さい。
受講者年齢
参加家族数	選択して下さい 1 2 3 4 5 それ以上
言語	英語 その他
受講目的	幼児・子供英会話 帰国子女の英語力維持 試験・資格対策 日常英会話 旅行英会話 その他
現在のレベル	選択して下さい 未経験 初級 中級 上級
予定受講期間	長期 （3か月以上） 短期（3か月未満） 未定
受講開始時期	選択して下さい 1か月以内 3か月以内 6か月以内 未定
講師タイプ	選択して下さい どちらでもよい 外国人講師 日本人講師 未定
講師の性別	選択して下さい どちらでもよい 女性講師 男性講師
月あたりのレッスン回数
レッスンあたりの時間数
レッスンの曜日・時間（第3希望まで）　※例）月・火・木：16時～20時　土日：午前中
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