協会主宰ベーシック講座（グループ通学セミナー）お申し込み

下記のフォームに記入して「確定」ボタンをクリックしてください。（※は必須項目）

お名前 ※
メールアドレス ※
TEL ※
都道府県	都道府県をお選びください。 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 不明
年齢 ※
身長 ※
現在の体重（BMI１８．５以下の方へのご指導はしておりません） ※
ベーシック講座グループ通学セミナー（定員６名、最低２名で開催） ※	１１月日昼(11/4～) プライベートクラス（税別２４万）
お支払い方法	【グループ】銀行振込　税込194,400円 【グループ】ペイパル　税＋３％手数料込み　200,500円 【プライベート】銀行振込　税込259,200円 【プライベート】ペイパル　税＋３％手数料込み　267,000円
興味があるものにチェックおねがいします（複数回答可）	アドバンス講座 インストラクター講座 ベーシック講座以外興味がない
モデル体型ダイエット塾を知った経緯（複数回答可）	FBのいいねより ネットで検索して 40代からの食べてやせるキレイな体のつくり方 お友達からのご紹介 その他
ご質問・メッセージなど