【超巨大利権】会員登録申請フォーム
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熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
不明
住所
性別
※
男
女
生年月日(西暦/月/日)19750115
※
ご紹介者(ない場合は上昇とお書きください)
※
パスワード
※
お申し込み内容
※
ダイヤ19ポジ(2922200円)
ダイヤ(900BV)150000円〜
プラチナ(600BV)75600円〜
ゴールド(300BV)37260円〜
シルバー(50BV)9720円〜 いずれも登録事務手数料3800円必要です
口数
※
1口
2口
3口
配送先住所(都道府県名)(配送先が上記と違う場合のみ入力)
配送先住所(市区郡)
配送先住所(市区郡以下)
金融機関情報(ゆうちょ銀行のみ)記号
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番号
※
口座名義(カタカナ)
※
口座番号
ダイヤの特定負担商品(口数分チェックをつけてください)
【ダイヤランク3ポジ】
TD-1(マテラ鉱石ネックレス)450000円2700BV
【ダイヤランク】900BV
D-1低周波電気マッサージ家庭用医療機233000円
D-2家庭用電解水素水精製機 191000円
D-13 パイソンラウンド高級長財布191000円
D-3 シリカブレスレット161000円
【以下150000円】
D-5 ネックレス・ブレスレットセット
D-7 食養酵素 4箱
D-8チャーガ茶 4箱
D-10 ハンドペインエーゼ 3箱
D-11 キトサンファイン 3箱
D-12高品質コラーゲン肌美源3箱
D-14 Tokimekienzyme3箱
D-15乳酸菌H61の力 3箱
D-16 五行養薬膳玄米・酵素セット
D-18 純国産品 たもぎ茸 5箱
D-19 ローヤルゴールド3箱セット
D-20 イシスの恵み 4袋セット
D-22フルベリ3袋グルコサミン1袋ルテイン1袋
D-23 ナノ水素水200ml 90パック3箱
D-26 カシスLeaf 255mg 150粒 3袋
D-29 大麦若葉3g 30包 6箱
D-30 サラサラ青魚とパワーエナジー6箱
D-17 アクレケア美容液3本セット
D-24 エクスラグジュアリー
D-27 ネオユニバース化粧品4個セット
D-25 ピコセラ 2個セット
D-28 次亜塩素酸スプレーボトル12本セット
プラチナの特定負担商品 75600円600BV(口数分選んでください)
P-1 樹紋石ブレスレット 2本セット
P-2 カッサセット(大小)・プエラ2個・ローション2個、マッサージローラー2個
ゴールドの特定負担商品 37260円 300BV
G-1 カッサ(大小)
G-2 ブレスセット1本
シルバーの特定負担商品 50BV
S-4 牛担汁抽出物、N-アセチルグルコサミン9720円
S-5 天然チャーガ100%9720円
S-6 長期熟成良質原料 9720円
S-7 プラセンタ拡散INゼリー9720円
S-9 プエラリアミリフィカ7560円
S-10 グルコースガラクトース、マンノース、マカ末、ウコンエキス 7560円
S-11 高純度・高品質コラーゲン、肌美源 7560円
S-12 発酵玄米 1箱15包×1包200G 9720円
S-13 玄米ご飯 1箱15個×1包160g 9720円
私は概要書面を受け取り、記載されている全ての事項を理解した上で登録し、特定商取引、薬事法等の関連法規を遵守します
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はい、承諾します
いいえ、承諾しません(登録できません)
私は個人情報の取り扱いの内容を理解し同意します
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いいえ、承諾しません(登録できません)
私はJMOceanAvenueJapamから発信される電子メールを受診することを承諾します
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