レイキヒーリングお申込みフォーム

レイキヒーリングへのお申込みありがとうございます。

事前アンケートも兼ねていますのでご記入よろしくお願いいたします。

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①西暦での生年月日を教えてください ※
②今までにどこかでレイキヒーリングを受けたことはありますか？ ※	今回が初めて１回ある２回以上ある伝授も受けたことがある
③②であるとお答えした方、どのような体感や効果、変化がありましたか？
④現在の体と心の様子（不調箇所やストレス）を教えてください。いつ頃からその症状があるのかなど詳しくお願いします。 ※
⑤お薬は服用されていますか？服用されている場合、いつ頃から何の薬をどのくらいの頻度で服用されているかをお書きください ※
⑥レイキヒーリング注意事項や好転反応についてお読みいただけましたか？ご了承いただけますか？ ※	はいいいえ
⑦ご希望、ご質問、メッセージなどありましたらご記入ください