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ビタクールはご存知でしたか？ ※
喫煙歴（何年） ※
1ヶ月にどのくらいたばこ（電子タバコなどを除く）を吸いますか？ ※
電子タバコは使っていますか？ ※
喫煙についてどのようなお悩みがありますか？（複数可） ※	髪につくニオイ服につくニオイ口臭のどのイガイガ感たんせき歯の黄ばみ主流煙健康その他
具体的にどのくらいの期間、どんな風にお悩みでしたか？ ※
今回の応募理由やビタクールを使用して期待することは何ですか？（何がどうなってほしいですか？） ※
ビタクールを今後も使用すると考えた場合、どのように使っていきたいですか？
禁煙はしたいと思っていますか？