フロムウエストをご利用の際の留学同意書 (updated 2021.07)

下記のフォームに記入して「確定」ボタンをクリックしてください。（※は必須項目）

お名前 ※
メールアドレス ※
念のため、メールアドレスをもう一度お書きください。（添付ファイルが受け取れるもの。携帯のメールはカナダからは送れません） ※
郵便番号 ※	〒
都道府県 ※	都道府県をお選びください。 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 不明
住所 ※
TEL ※
保護者のお名前（未成年のみのお申し込みの場合）
ご利用になる留学サービス ※	小学校正規留学/親子長期 高校留学 語学留学（６か月以上） ビザを取得しない短期留学 その他
「ビザを取得しない短期留学」「その他」に該当する方は具体的なサービスをお選びください。	ボドウェルサマー ボドウェルアカデミック Tamwood Camp 語学学校 デイキャンプ ホームステイ ホテル 学校訪問・下見ツアー ボランティア クッキングレッスン デイケア 家庭教師 プログラム探し その他
留学される方、全員のお名前（日本語・ローマ字）生年月日、性別、英語レベル ※
留学する期間（西暦年月日～年月日）
フロムウエストのサービスは万全を尽くしますが、弊社ご利用により、利用者の方が被ったいかなる損害に代表者は一切責任を負わないものとし、訴えることは出来ませんので、ご了承ください。保護者のご署名（英語） ※
体験談やお写真をフロムウエストのサイトやインスタなどに掲載させていただくことがあります。保護者のご署名（英語） ※
移動の際に、弊社ホームステイ、スタッフ、弊社手配のタクシーその他、デイキャンプや学校手配の交通機関をご利用の場合、利用者が被った損害に関して、フロムウエストは責任を負えません。保護者のご署名（英語） ※
未成年の単身留学の方が、病気の際あるいは留学半ばで帰国しなければいけない場合、渡航その他の費用はご自身のご負担になり、未成年単身の短期留学の場合は必ず親御様がお迎えに来てください。保護者のご署名（英語）
コロナウィルスのための隔離にかかる費用はご自分のご負担になります。保護者のご署名（英語） ※
各教育機関やプログラム参加の規定を守り、万が一、キャンセルの場合は学校やフロムウエストなどのポリシーに従います。保護者の方のご署名（英語） ※
ご記入ありがとうございました！