ダイエットカウンセリング事前ヒアリングフォーム
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大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
不明
住所
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生年月日（西暦）
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99
身長（cm）
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それ以下
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195.6
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196
196.2
196.4
196.6
196.8
197
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197.4
197.6
197.8
198
198.2
198.4
198.6
198.8
199
199.2
199.4
199.6
199.8
200
それ以上
体重（kg）
※
それ以上
120
119.8
119.6
119.4
119.2
119
118.8
118.6
118.4
118.2
118
117.8
117.6
117.4
117.2
117
116.8
116.6
116.4
116.2
116
115.8
115.6
115.4
115.2
115
114.8
114.6
114.4
114.2
114
113.8
113.6
113.4
113.2
113
112.8
112.6
112.4
112.2
112
111.8
111.6
111.4
111.2
111
110.8
110.6
110.4
110.2
110
109.8
109.6
109.4
109.2
109
108.8
108.6
108.4
108.2
108
107.8
107.6
107.4
107.2
107
106.8
106.6
106.4
106.2
106
105.8
105.6
105.4
105.2
105
104.8
104.6
104.4
104.2
104
103.8
103.6
103.4
103.2
103
102.8
102.6
102.4
102.2
102
101.8
101.6
101.4
101.2
101
100.8
100.6
100.4
100.2
100
99.8
99.6
99.4
99.2
99
98.8
98.6
98.4
98.2
98
97.8
97.6
97.4
97.2
97
96.8
96.6
96.4
96.2
96
95.8
95.6
95.4
95.2
95
94.8
94.6
94.4
94.2
94
93.8
93.6
93.4
93.2
93
92.8
92.6
92.4
92.2
92
91.8
91.6
91.4
91.2
91
90.8
90.6
90.4
90.2
90
89.8
89.6
89.4
89.2
89
88.8
88.6
88.4
88.2
88
87.8
87.6
87.4
87.2
87
86.8
86.6
86.4
86.2
86
85.8
85.6
85.4
85.2
85
84.8
84.6
84.4
84.2
84
83.8
83.6
83.4
83.2
83
82.8
82.6
82.4
82.2
82
81.8
81.6
81.4
81.2
81
80.8
80.6
80.4
80.2
80
79.8
79.6
79.4
79.2
79
78.8
78.6
78.4
78.2
78
77.8
77.6
77.4
77.2
77
76.8
76.6
76.4
76.2
76
75.8
75.6
75.4
75.2
75
74.8
74.6
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74.2
74
73.8
73.6
73.4
73.2
73
72.8
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72.4
72.2
72
71.8
71.6
71.4
71.2
71
70.8
70.6
70.4
70.2
70
69.8
69.6
69.4
69.2
69
68.8
68.6
68.4
68.2
68
67.8
67.6
67.4
67.2
67
66.8
66.6
66.4
66.2
66
65.8
65.6
65.4
65.2
65
64.8
64.6
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64.2
64
63.8
63.6
63.4
63.2
63
62.8
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62.2
62
61.8
61.6
61.4
61.2
61
60.8
60.6
60.4
60.2
60
59.8
59.6
59.4
59.2
59
58.8
58.6
58.4
58.2
58
57.8
57.6
57.4
57.2
57
56.8
56.6
56.4
56.2
56
55.8
55.6
55.4
55.2
55
54.8
54.6
54.4
54.2
54
53.8
53.6
53.4
53.2
53
52.8
52.6
52.4
52.2
52
51.8
51.6
51.4
51.2
51
50.8
50.6
50.4
50.2
50
49.8
49.6
49.4
49.2
49
48.8
48.6
48.4
48.2
48
47.8
47.6
47.4
47.2
47
46.8
46.6
46.4
46.2
46
45.8
45.6
45.4
45.2
45
44.8
44.6
44.4
44.2
44
43.8
43.6
43.4
43.2
43
42.8
42.6
42.4
42.2
42
41.8
41.6
41.4
41.2
41
40.8
40.6
40.4
40.2
40
39.8
39.6
39.4
39.2
39
38.8
38.6
38.4
38.2
38
それ以下
平日の平均睡眠時間
※
それ以下
4－5時間
5－6時間
6－7時間
7－8時間
8－9時間
それ以上
低炭水化物ダイエットのご経験
※
なし
1－2ヶ月
半年程度
1年程度
それ以上
過去にリバウンドしたことは？
※
なし
あり
体重の推移を教えてください
※
朝食、昼食、間食、夕食は何時頃、どんなものを食べますか？
※
お酒を飲まれる方は頻度と量を教えてください
低体温ですか？
※
日中の歩く時間をだいたいで良いので教えてください。（通勤で歩く往復など）。 可能でしたらお休み（土日）の状況も教えてください。
※
何時頃、寝ますか？
※
睡眠はしっかり取れていますか？
※
過去に何か病気や怪我はされましたか？
何かスポーツはしていましたか？（いつ、どのくらいの期間）
※
ご家族のご協力は得られそうかとお住いのご家族状況を教えてください。
※
カウンセリング申込前、どんなことで悩んでいましたか？
※
当ダイエットカウンセリングのことを知ってすぐに申し込みましたか？申し込まなかったとしたらどんなことが不安でしたか？
※
色々なダイエットサロンがある中、何が決め手となって当スタジオのカウンセリングを選びましたか？
※
なぜこのカウンセリングに申し込もうと思ったのですか
※
その他、ご意見、ご要望がございましたらお書きください
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