問診票ー途中経過報告 住所など変更がありましたらご記入ください。

下記のフォームに記入して「確定」ボタンをクリックしてください。(は必須項目)

都道府県
性別

①-A 【頭の症状】 頭が重い
頭に熱がこもった感じ
頭にボワーっと浮いた感じ
頭がガンガンする
頭が締めつけられる
頭がスッキリしない
【精神的な症状】やる気がおきない
不安感がある
落ち込む
イライラする
悲しい
考えることができない
【眠りについて】寝付くのに時間がかかる
よく目が覚める
夢を見る
②-B【自律神経症状】頭












アゴ




血管系





呼吸器





消化器






















手足







筋肉






全身





その他









起きて30分以内に小便が

小便が思ったより少ししか出ないことが



小便の回数