問診票ー途中経過報告　住所など変更がありましたらご記入ください。

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フリガナ
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郵便番号	〒
都道府県
住所
生年月日（薬を飲む本人） ※	年　　月　　日
性別 ※	男女
①-Ａ　【頭の症状】　頭が重い ※
頭に熱がこもった感じ ※
頭にボワーっと浮いた感じ ※
頭がガンガンする ※
頭が締めつけられる ※
頭がスッキリしない ※
【精神的な症状】やる気がおきない ※
不安感がある ※
落ち込む ※
イライラする ※
悲しい ※
考えることができない ※
【眠りについて】寝付くのに時間がかかる ※
よく目が覚める ※
夢を見る ※
②-B【自律神経症状】頭 ※	頭痛頭重感なし
耳 ※	耳鳴り耳がつまる感じなし
口 ※	口の乾き舌の乾き苦味ねばつきまずい味覚異常なし
アゴ ※	ガクガクする疲れる歪んでいる口の中（舌も含め）を噛むなし
血管系 ※	動悸胸部圧迫感めまい立ちくらみのぼせなし
呼吸器 ※	ため息息苦しい息がつまる息ができない酸欠感なし
消化器 ※	食道のつかえ異物感吐き気腹部膨満感腹鳴り下腹部の張り胃の不快感便秘下痢ガスがたまる胸のあたりがモヤモヤ・ザワザワなど落ち着かな食事がおいしく感じない食べ物が胃のあたりに残っている感じがする思ったより食べれない（残す）ことがあるなし
汗 ※	手汗脇汗足汗頭汗寝汗なし
肌 ※	乾燥するかゆいなし
手足 ※	手（しびれ）手（痛み）手（冷え）足（しびれ）足（痛み）足（冷え）足（ふらつき）なし
筋肉 ※	肩こり首こり痛み（筋肉）痛み（関節）関節のだるさ力が入らないなし
全身 ※	倦怠感すぐ疲れる微熱フラフラする起きるのがつらいなし
その他 ※	体感温度がおかしい（ひとりだけ暑がったり寒がったりする）熱かな？と、体温を測りたくなるがでも、熱はほとんどないフトンから足を出したくなる夜、ひとりで眠ることができない湯船に浸かる時間が短い。または、基本的にシャワー。抜け毛が多い目の下のクマ　唇の皮が剥ける　さか剥け（爪の根元の皮なし
起きて30分以内に小便が ※	でるでない
小便が思ったより少ししか出ないことが ※	よくあるあるたまになし
小便の回数 ※	3回以下４～５回６～７回８～１０回 11回以上
途中経過報告（現在の様子など） ※
その他（気になることがありましたら、どんな些細なことだと思われることでもお書きください。）

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