AWビザ申請代行（ワーキングホリデービザ）　記入フォーム

下記のフォームに記入して「確定」ボタンをクリックしてください。（※は必須項目）

氏名 ※	姓: 名:
姓（ローマ字大文字。パスポートに記載されている通り）　 ※
名（ローマ字大文字。パスポートに記載されている通り）　 ※
メールアドレス ※
TEL ※
郵便番号 ※	〒
都道府県 ※
住所 ※
住所（ローマ字）　番地（例：3-20-13-203　Shibuya) ※
市町村（例：Shibuyaku） ※
都道府県（Tokyo) ※
生年月日（例：1988/06/01） ※
ご職業 ※
現在18歳以上である（18歳未満は申請不可） ※	はいいいえ
オーストラリア入国予定日 ※
2カ国留学されますか？ ※	はいいいえ
「はい」の方はセブ島渡航予定日をご記入ください。
パスポート国籍（パスポートの表紙に記されている国名。通常はJAPAN） ※
パスポートに記されているあなたの国籍(2重国籍の場合は弊社ではお引き受けできません） ※
パスポート番号 ※
パスポート発行日（日/月/年） ※
パスポート満了日（日/月/年） ※
パスポート発行官庁（パスポートに記載されているとおり。通常はMinistry of Foreign Affairs） ※
本籍地(都道府県）ローマ字 ※
本籍地（市町村）ローマ字 ※
最終学歴 ※	中卒高卒専門卒短大卒大卒
結婚歴 ※	未婚既婚離婚歴あり
既婚・離婚歴がある方は以前の姓を記入して下さい
過去５年間の間にオーストラリア以外の国に３ヶ月以上滞在経験がありますか？ ※	ありなし
ある場合は以下の詳細
【渡航国】
【入国年月日】（日/月/年）
【出国年月日】（日/月/年）
ビザ通知をするEメールアドレス ※
カード会社 ※	VISA Master JCB AMEX
カード番号（スペース不要） ※
カード有効期限 ※
カード名義人（ローマ字大文字） ※
PINコード(カード裏の署名欄の数字） ※
過去に申請した国からビザをキャンセルされたことはありますか？ ※	はいいいえ
犯罪歴はありますか？ ※	はいいいえ
語学学校名 ※
名前を変更したことがありますか ※	はいいいえ
ある場合はその理由	離婚結婚養子その他
ある場合は以前のお名前をご記入ください
このフォームを日本から記入していますか？（いいえの場合は別途ご相談させていただきます） ※	はいいいえ
同意事項を読んで上で、同意する場合は「はい」をチェックして下さい　　https://activewoman.jp/shiryo/visapolicy.pdf ※	はい　いいえ
パスポートコピー送信済み ※	はいいいえ
既往歴はありますか。 ※	はいいいえ
既往歴がある方は詳細をご記入ください。

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