「第二領域コーチング」第2期メンバー募集　お申込みフォーム

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※現在「@docomo.ne.jp」などの携帯メールは自動返信メールが届かない状況です。※すぐに自動返信メールが届かない場合、別アドレスでご登録をお願いします。連絡先 info21@shuchuryoku.com

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お振込み名義（氏名と異なる方のみ記入）
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ＴＥＬ（自宅）：緊急連絡用
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住所 ※
あなたの属性（一番近いものを選択） ※
性別 ※	男女
年齢 ※
プログラム利用時のニックネーム（あとで変更可） ※
プログラム利用時の機器（当てはまるものをすべてチェック） ※	パソコンで参加スマホで参加タブレットで参加未定
🔴【重要】🔴参加可能な曜日・時間帯（❶可能な限り選択下さい。応募者数が定員を超えた場合、参加可能な時間帯が多い方が審査を通りやすいです❷時間帯が合わない方等は「チームコーチングは参加、セッションは参加しない」「3時間のうち〇時から参加」「チームコーチングは〇時頃を希望」などの希望も受付可能です。その場合は✓を入れた上で、下の備考欄に希望をご記入下さい。※料金は同じ❸曜日と曜日の間のチェックボックスは空欄のままにして下さい❹「曜日・時間帯の希望順位」など何か伝達事項がある場合は一番下の備考欄にご記入下さい） ※	月曜日　09時-12時月曜日　14時-17時月曜日　19時-22時　火曜日　09時-12時火曜日　14時-17時火曜日　19時-22時　水曜日　09時-12時水曜日　14時-17時水曜日　19時-22時　木曜日　09時-12時木曜日　14時-17時木曜日　19時-22時　金曜日　09時-12時金曜日　14時-17時金曜日　19時-22時　土曜日　09時-12時土曜日　14時-17時土曜日　19時-22時
🔴参加の目的（なるべく詳しくご記入下さい。複数の目的があっても結構です。🔵【注】ここに書いた文章は後日「事前ヒアリングシート」やシステム内の「自己紹介」欄で転載して再利用できるので、なるべく一時保存しておいて下さい） ※
🟢6月の目標（任意。決まっている方はご記入下さい。後日事前ヒアリングシートの記入時に転載する可能性があるので保存しておいてください※ここは審査対象外なので未記入でも結構です）
🟢3ヶ月間（8月末まで）の目標（任意。決まっている方はご記入下さい。後日事前ヒアリングシートの記入時に転載する可能性があるので保存しておいてください※ここは審査対象外なので未記入でも結構です）
受験生の方：志望資格・志望校
受験生の方：試験日程（「25年2月」などで可）
お申し込みコース ※	「2024年後半を充実させる！7ヶ月コース」（月5,000円）【おすすめ】「モニター生として参加する！3ヶ月コース」（月5,500円）
お支払い方法 ※	銀行振込クレジットカード（Paypal/デビットカード)
今回は「モニター生」として募集する主旨を理解頂けた方はチェックをお願いします ※	モニター生の主旨を理解しました。
利用規約への同意 ※	プログラムの利用規約に同意します
保護者様の同意（18歳以上の方は不要）	私は未成年(17歳以下)のため、今回のサービス内容・申込みについて保護者の同意を得ています。
備考（ご質問・その他中西へ伝えたいこと等がある場合はご記入下さい）

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