「第二領域コーチング」 第2期メンバー募集 お申込みフォーム
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※現在「@docomo.ne.jp」などの携帯メールは自動返信メールが届かない状況です。※すぐに自動返信メールが届かない場合、別アドレスでご登録をお願いします。 連絡先 info21@shuchuryoku.com
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神奈川県
山梨県
長野県
新潟県
富山県
石川県
福井県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
不明
郵便番号
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〒
住所
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あなたの属性(一番近いものを選択)
※
在宅ワーカー
会社員
公務員
個人事業
個人事業(在宅以外)
会社経営者
派遣社員
アルバイト・パート
転職活動中
起業準備中
専業主婦
無職
受験生・学生の親御さん
受験・教育関係者
専門学校生
資格試験受験生
社会人の再受験生
年金受給
生活保護
大学4年生
大学3年生
大学2年生
大学1年生
大学5年生以上
大学院生
浪人生(2浪~)
浪人生
高3
高2
高1
中学3年生
中学2年生
中学1年生
高専生
大学休学中
仮面浪人生
留学中
その他
性別
※
男
女
年齢
※
プログラム利用時のニックネーム(あとで変更可)
※
プログラム利用時の機器(当てはまるものをすべてチェック)
※
パソコンで参加
スマホで参加
タブレットで参加
未定
🔴【重要】🔴参加可能な曜日・時間帯(❶可能な限り選択下さい。応募者数が定員を超えた場合、参加可能な時間帯が多い方が審査を通りやすいです❷時間帯が合わない方等は「チームコーチングは参加、セッションは参加しない」「3時間のうち〇時から参加」「チームコーチングは〇時頃を希望」などの希望も受付可能です。その場合は✓を入れた上で、下の備考欄に希望をご記入下さい。※料金は同じ❸曜日と曜日の間のチェックボックスは空欄のままにして下さい❹「曜日・時間帯の希望順位」など何か伝達事項がある場合は一番下の備考欄にご記入下さい)
※
月曜日 09時-12時
月曜日 14時-17時
月曜日 19時-22時
火曜日 09時-12時
火曜日 14時-17時
火曜日 19時-22時
水曜日 09時-12時
水曜日 14時-17時
水曜日 19時-22時
木曜日 09時-12時
木曜日 14時-17時
木曜日 19時-22時
金曜日 09時-12時
金曜日 14時-17時
金曜日 19時-22時
土曜日 09時-12時
土曜日 14時-17時
土曜日 19時-22時
🔴参加の目的(なるべく詳しくご記入下さい。複数の目的があっても結構です。🔵【注】ここに書いた文章は後日「事前ヒアリングシート」やシステム内の「自己紹介」欄で転載して再利用できるので、なるべく一時保存しておいて下さい)
※
🟢6月の目標(任意。決まっている方はご記入下さい。後日事前ヒアリングシートの記入時に転載する可能性があるので保存しておいてください※ここは審査対象外なので未記入でも結構です)
🟢3ヶ月間(8月末まで)の目標(任意。決まっている方はご記入下さい。後日事前ヒアリングシートの記入時に転載する可能性があるので保存しておいてください※ここは審査対象外なので未記入でも結構です)
受験生の方:志望資格・志望校
受験生の方:試験日程(「25年2月」などで可)
お申し込みコース
※
「2024年後半を充実させる!7ヶ月コース」 (月5,000円)【おすすめ】
「モニター生として参加する!3ヶ月コース」(月5,500円)
お支払い方法
※
銀行振込
クレジットカード(Paypal/デビットカード)
今回は「モニター生」として募集する主旨を理解頂けた方はチェックをお願いします
※
モニター生の主旨を理解しました。
利用規約への同意
※
プログラムの利用規約に同意します
保護者様の同意(18歳以上の方は不要)
私は未成年(17歳以下)のため、今回のサービス内容・申込みについて保護者の同意を得ています。
備考(ご質問・その他中西へ伝えたいこと等がある場合はご記入下さい)
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