８／４大交流会　

下記のフォームに記入して「確定」ボタンをクリックしてください。（※は必須項目）

氏名 ※	姓: 名:
フリガナ ※
メールアドレス ※
都道府県 ※	都道府県をお選びください。 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 不明
携帯電話 ※
参加費 ※	Ａコース1人参加　1万円 Ｂコース2万円新田の手相鑑定＋プレゼント付き（限定8名様） Ｃコース２人で参加　19000円 Ｄコース3人以上で参加１人9000円×人数
ホット（情熱的）ですかクール（冷静）ですか ※	ホット クール
ドライ（合理的）ですかウェット（情緒的）ですか ※	ドライ ウェット
同伴者がある場合は氏名を書いてください
お問い合わせ等あれば