【受講者限定】TCH緩和ケアプログラム出張開催申込フォーム

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TEL ※
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ご担当者（開催詳細をやり取りする方が申込者氏名と異なる場合ご記入下さい）
ホームページURL（ない場合はなしと記入）
連絡用携帯電話
プランの選択（受講料） ※	A.咀嚼筋弛緩（300,000円） B.口輪筋・表情筋（400,000円） C.上級導入コンサル（500,000円） D.咀嚼筋弛緩＋口輪筋・表情筋W（700,000円）
備考欄（ご要望・開催希望時期など）
確認・注意事項 ※	お申し込みは院長先生ご本人、もしくは承認を得た上でお願いします。 受講料の他、交通費・宿泊費等別途実費が必要となります。 11名を超える場合は1名ごとに追加料金の設定がございます。 申込後、自動配信メールを配信しています。届かない場合は入力ミス、迷惑メールフォルダに振り分けられていないかご確認下さい。携帯キャリアメール・iCloudメールは届きづらくなっていますので特にご注意下さい（PCメール推奨）。以上確認の上、チェックを入れて申込確定ボタンをクリックして下さい。