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住所 ※
建物名（アパート・マンション名・部屋番号）
生年月日（例：1993/04/26） ※
ご着用者様との関係 ※	本人 保護者 友人 その他
カタログ利用目的	レンタルの参考 お買上げの参考 ヘアメイクの参考 帯結びの参考 配色(コーディネイト)の参考
着用希望日（1月成人式） ※	2011年（平成23年）成人式 2012年（平成24年）成人式 2013年（平成25年）成人式 2014年（平成26年）成人式 2015年（平成27年）成人式 2016年（平成28年）成人式 2017年（平成29年）成人式 2018年（平成30年）成人式 2019年（平成31年）成人式 2020年（平成32年）成人式 成人式以外
1月成人式以外の場合日付をご記入下さい
ご予算	満足柄なら金額にはこだわらない 上限5万円程度 上限6万円程度 上限7万円程度 上限8万円程度 上限9万円程度
連絡の取りやすい電話番号（携帯可）
連絡しやすい時間帯	午前中 13：00～15：00 15：00～17：00 17：00～19：00 19：00～21：00 21：00以降
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