【予約】ダイビングライセンス申込フォーム

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参加日（　月　　日）※複数日可 ※
ライセンス取得コース ※	オープンウォーター アドバンス ナイトロックス イントロテック サイドマウント レスキュー マスタースクーバ その他
機材レンタル ※	フルセットレンタル 一部レンタル レンタルしない(持参)
（スーツレンタルの方）身長cm
（スーツレンタルの方）体重kg
（スーツレンタルの方）足のサイズ（cm）
年齢（50歳以上の場合は診断書が必要になる場合がある為） ※
宿泊ホテル ※
送迎希望 ※	送迎希望する 送迎希望しない
同伴者名（いる場合のみ）
病歴・持病はありますか？ある場合はどんな持病かをお書きください。無ければ「なし」とお書きください ※
質問、備考、要望（複数日の場合の希望スポットも）