【予約】ダイビングライセンス申込フォーム
下記のフォームに記入して「確定」ボタンをクリックしてください。(
※
は必須項目)
お名前
※
フリガナ
※
メールアドレス
※
TEL
※
参加日( 月 日)※複数日可
※
ライセンス取得コース
※
オープンウォーター
アドバンス
ナイトロックス
イントロテック
サイドマウント
レスキュー
マスタースクーバ
その他
機材レンタル
※
フルセットレンタル
一部レンタル
レンタルしない(持参)
(スーツレンタルの方)身長cm
(スーツレンタルの方)体重kg
(スーツレンタルの方)足のサイズ(cm)
年齢(50歳以上の場合は診断書が必要になる場合がある為)
※
宿泊ホテル
※
送迎希望
※
送迎希望する
送迎希望しない
同伴者名(いる場合のみ)
病歴・持病はありますか?ある場合はどんな持病かをお書きください。無ければ「なし」とお書きください
※
質問、備考、要望(複数日の場合の希望スポットも)
SSL/TLSとは?