退会お申込みフォーム

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氏名 ※	姓: 名:
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TEL ※
退会希望月 ※	2024年5月末 2024年6月末 2024年7月末
所属施設 ※	小牧店 名古屋高岳店 名古屋一社店
会員番号（下4桁） ※	会員証に記載されている「0400」から始まる番号の下4桁をご入力ください。
保護者氏名（高校卒業前の方）
保護者電話番号（高校卒業前の方）	※保護者様とご連絡の取れるお電話番号を入力ください。
退会理由 ※	仕事、学業 進学、就職 怪我、病気 施設が遠い 引越 会費が高い 効果を感じない つまらない、飽きた その他
退会理由詳細

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