休会お申込みフォーム

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休会開始月 ※	2021年3月1日 2021年4月1日 2021年5月1日 2021年6月1日
休会終了月 ※	2021年3月末 2021年4月末 2021年5月末 2021年6月末 2021年7月末 2021年8月末 2021年9月末 2021年10月末 2021年11月末 2021年12月末
所属施設 ※	小牧店 名古屋高岳店 名古屋一社店
会員番号（下4桁） ※	会員証に記載されている「0400」から始まる番号の下4桁をご入力ください。
保護者氏名（未成年の方）
保護者電話番号（未成年の方）	※保護者様とご連絡の取れるお電話番号をご入力ください。

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