休会お申込みフォーム

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氏名 ※	姓: 名:
メールアドレス ※
TEL ※
休会開始月 ※	2022年11月1日 2022年12月1日 2023年1月1日
休会終了月 ※	2022年11月末 2022年12月末 2023年1月末 2023年2月末 2023年3月末 2023年4月末 2023年5月末 2023年6月末 2023年7月末 2023年8月末
所属施設 ※	小牧店 名古屋高岳店 名古屋一社店
会員番号（下4桁） ※	会員証に記載されている「0400」から始まる番号の下4桁をご入力ください。
保護者氏名（高校卒業前の方）
保護者電話番号（高校卒業前の方）	※保護者様とご連絡の取れるお電話番号をご入力ください。

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返信メールが届かない場合は、休会受付できていない可能性があります。メールが届かない場合はお手数ですが、お電話にてお問い合わせ下さいますようお願い申し上げます。（返信メールが迷惑メールに振り分けられている場合もございますので、そちらもご確認ください。）