休会お申込みフォーム

下記のフォームに記入して「確定」ボタンをクリックしてください。（※は必須項目）

氏名 ※	姓: 名:
メールアドレス ※
TEL ※
休会開始月 ※	2021年9月1日 2021年10月1日 2021年11月1日
休会終了月 ※	2021年9月末 2021年10月末 2021年11月末 2021年12月末 2022年1月末 2022年2月末 2022年3月末 2022年4月末 2022年5月末 2022年6月末
所属施設 ※	小牧店 名古屋高岳店 名古屋一社店
会員番号（下4桁） ※	会員証に記載されている「0400」から始まる番号の下4桁をご入力ください。
保護者氏名（未成年の方）
保護者電話番号（未成年の方）	※保護者様とご連絡の取れるお電話番号をご入力ください。

※自動返信メールをご確認ください
登録完了後、メールが自動返信されますので、必ずご確認をお願い致します。

返信メールが届かない場合は、休会受付できていない可能性があります。メールが届かない場合はお手数ですが、お電話にてお問い合わせ下さいますようお願い申し上げます。（返信メールが迷惑メールに振り分けられている場合もございますので、そちらもご確認ください。）