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建物名・部屋番号（例：ガーデンハイツ７０１） ※
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カウンセリング方法（お選びください） ※	初回対面60分￥10,800-（消費税込￥11,880-）初回対面90分￥16,200-（消費税込￥17,820-）初回対面120分￥21,600-（消費税込￥23,760-）
第1希望日時【記入例：1月2日13時~18時までの間】 ※
第2希望日時 ※
第3希望日時 ※
ご相談内容、備考・連絡事項 ※
ご確認ご了承の上チェックをお入れください ※	プライバシーポリシー・ご利用規約を承諾の上申し込みます。【プライバシーポリシー・ご利用規約→】http://fcounselingoffice.com/?page_id=28
ご確認ご了承の上チェックをお入れください ※	（※ご利用規約より抜粋）通院中の場合はカウンセリングを受けることに主治医の了解を取ったうえでお申し込みください。加えて、ご相談内容に係る主治医の指示があるときには、その指示を文書で当オフィスににいただくことをご承諾いただける場合にカウンセリングを承ります。なお、主治医の指示書にかかる費用が発生する場合は客様にてご負担願います。
ご確認の上チェックをお入れください ※	お申込み直後に自動返信メールを差し上げております。PCメールを受信できるようにしておいてください。届いていない場合は迷惑メールに入っていないかご確認ください。

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