◆大阪校◆アチューンメント講座お申込フォーム

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受講場所は大阪校をご希望ですね？（必須） ※	はい
申込み講座は？（複数チェック可・必須） ※	アチューンメント中級講座 52,800円アチューンメント上級講座 66,000円
中級　希望予約日「当協会の受講生（初級受講済です）受講履歴が無い場合は受講不可となります！」	5月26日（木）11:00～17:15（加納）
上級　希望予約日「当協会の受講生（中級受講済です）受講履歴が無い場合は受講不可となります！」	5月27日（金）11:00～17:15 （加納）
氏名 ※	姓: 名:
フリガナ ※
メールアドレス ※
メールアドレス（念のためもう一度）
性別	女男
年齢（さつかえなければ）
緊急時の電話番号（非常時、急な中止時のみ使用・外部への情報漏れはありません） ※
お振込予定月日（わかれば・変更可です）
予定振込先（わかれば）	ゆうちょ銀行ジャパンネット銀行クレジットカード
振込名義が氏名と違う場合はご記入を
すでにご入金済みでしょうか？ ※	いいえはい、「←前回、協会側の開催中止及び不可抗力（天候、事故、葬祭等）の場合のみ）」
ご質問、ご要望などあればどうぞ。
郵便番号 ※	〒
都道府県 ※
住所 ※
ご住所・ふりがな
（中級・上級希望のかたへ）上記住所は、前回ご記入の時と同じご住所ですか？	はいいいえ（新住所です）
（中級・上級希望のかたへ）修了証をお送りする際の、差出人名は『NPO法人　日本レイキ協会』でよろしいですか？	はいいいえ
「いいえ」の場合は、差出人を個人名でお送りします。ご希望の差出人名をお選び下さい。	辻　耀子辻　由博
修了証を上記以外の名や英文字をご希望の場合、こちらへお書きください。
上記氏名のふりがな・英文字のよみかた

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