お客様の声投稿フォーム「ハイサポートパンスト140d骨盤プラス（光電子®）（一般医療機器）」

この度は、「お客様の声」掲載にご協力いただきまして、誠にありがとうございます。

■掲載させていただく内容について
・ご記入いただいた項目の内容は「掲載OKのご了承」とさせていただきます。
・「メールアドレス」「TEL」はご記入いただきますが、掲載しません。
・ご記入いただいた項目は、必要に応じて全てを掲載しない場合もあります。

■任意項目について（「※」記載の無い項目）
・掲載OKの項目をお答えください。

■必須項目について
・①～⑦について（選択式以外）
30文字以上のご記入をお願いします。

■ご記入いただいた内容について
・「お客様の声」が当社に到着後、当社にて不備がないか確認させていただきます。
・内容について、確認後、詳細をお聞きする場合がございます。

下記のフォームに記入して「確定」ボタンをクリックしてください。（※は必須項目）

氏名	姓: 名:
フリガナ
メールアドレス ※
TEL ※
都道府県
ニックネーム
イニシャル
年齢a
年齢b
ご職業（●●販売、●●事務、看護師、教師など、可能な限り具体的にお願いします）
身長 ※
体重（kg）
ヒップ（cm）
「トップス」の普段の着用サイズ
「ボトムス」の普段の着用サイズ
サイズについて、補足がありましたらお願いします。（メーカーによっては着用サイズが違う、夏と冬で違う、身長がだいたい160.5cm、など、何でも気軽に書いてください＾＾） ※
顔写真掲載について（500ポイントプレゼント！） ※
①購入時、購入への迷いはありましたか？ ※
①a.（①の回答がD以外の場合）それはどんな迷いですか？ ※
②購入の決め手は何でしたか？ ※
③使ってみてどう感じましたか？(全体的な感想を教えてください） ※
④脚、または脚周辺の悩みを教えてください ※
⑤ご自身の悩みに対してどのように役に立ちましたか？ ※
⑤a.むくみに対してはどう感じましたか？（履く前と後の変化についても教えてください） ※
⑤b.脚へのシェイプ効果はどう感じましたか？（履く前と後の変化についても教えてください） ※
⑤c.骨盤の引き締め効果はどう感じましたか？（履く前と後の変化についても教えてください） ※
⑤d.ヒップアップ効果はどう感じましたか？（履く前と後の変化についても教えてください） ※
⑥今後自分の人生が変化しそうですか？ ※
⑥a.（⑥の回答が「B」以外の場合）どのように変化しそうか教えてください
⑦この商品はどんな人に合いそうですか？おススメしたい人はどんな人か教えてください ※
⑦a.おススメポイントは何ですか？ ※
⑦b.（⑦でご回答いただいた方に対して）メッセージをお願いします ※
また買いたいと思いますか？ ※
今後、モニターやお客様の声募集の時に、お声がけしてもよろしですか？ ※
ご記入いただいた項目は、商品ページや広告などに ※	「掲載OK」です！
任意項目のテキスト記入項目（「※」と「選択式」以外）は ※	30文字以上書きました！
「ご注文のメールアドレス」と「ご注文のTEL」は、 ※	商品購入時に記入したものと同じです
商品到着日から14日以内ですか？ ※	はい
何か私どもに伝えたいことがありましたら、何でもお書きください

SSL/TLSとは？

ご協力いただき、どうもありがとうございます！

内容送信後、自動返信メールが届きますのでご確認お願いいたします。