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| 【A あなたの仕事についてうかがいます。最もあてはまるものに、☑を付けてください。】1.非常にたくさんの仕事をしなければならない ※ |
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| 2.時間内に仕事が処理しきれない ※ |
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| 3.一生懸命働かなければならない ※ |
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| 4.かなり注意を集中する必要がある ※ |
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| 5.高度の知識や技術が必要な難しい仕事だ ※ |
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| 6.勤務時間中はいつも仕事のことを考えていかなければならない ※ |
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| 7.からだを大変よく使う仕事だ ※ |
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| 8.自分のペースで仕事ができる ※ |
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| 9.自分で仕事の順番・やり方を決めることができる ※ |
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| 10.職場の仕事の方針に自分の意見を反映できる ※ |
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| 11.自分の技能や知識を仕事で使うことが少ない ※ |
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| 12.私の部署内(周りの人との間)で意見のくい違いがある ※ |
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| 13.私の部署と他の部署と(自分の周りの人と)はウマが合わない ※ |
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| 14.私の職場の雰囲気は友好的である ※ |
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| 15.私の職場の作業環境（騒音、照明、温度、換気など）よくない ※ |
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| 16.仕事の内容は、自分に合っている ※ |
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| 17.働きがいのある仕事だ ※ |
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| 【B 最近１か月間のあなたの状態についてうかがいます。最もあてはまるものに、☑を付けてください。】1.活気がわいてくる ※ |
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| 2.元気がいっぱいだ ※ |
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| 3.生き生きする ※ |
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| 4.怒りを感じる ※ |
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| 6.イライラしている ※ |
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| 7.ひどく疲れた ※ |
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| 9.だるい ※ |
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| 10.気がはりつめている ※ |
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| 11.不安だ ※ |
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| 12.落ち着かない ※ |
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| 13.ゆううつだ ※ |
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| 14.何をするのも面倒だ ※ |
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| 16.気分が晴れない ※ |
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| 18.悲しいと感じる ※ |
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| 19.めまいがする ※ |
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| 20.体のふしぶしが痛む ※ |
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| 21.頭が重かったり頭痛がする ※ |
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| 22.首筋や肩がこる ※ |
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| 23.腰が痛い ※ |
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| 24.目が疲れる ※ |
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| 25.動悸や息切れがする ※ |
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| 26.胃腸の具合が悪い ※ |
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| 27.食欲がない ※ |
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| 28.便秘や下痢をする ※ |
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| 29.よく眠れない ※ |
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| ≪あなたが困った時、次の人たちはどのくらい頼りになりますか？≫1.職場・家庭の目上の人 ※ |
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| 2.職場の同僚・配偶者、家族、友人等 ※ |
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| ≪あなたの個人的な問題を相談したら、次の人たちはどのくらい聞いてくれますか？≫1.職場・家庭の目上の人 ※ |
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| 2.職場の同僚・配偶者、家族、友人等 ※ |
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| 【D 満足度についてうかがいます。】1.仕事に満足だ ※ |
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| 2.家庭生活に満足だ ※ |
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